黃 華，鄧瑩瑩，陸普選，馬 威，朱文科，楊根東，葉如馨

在AIDS患者中，隨著免疫功能的降低，越來(lái)越多的患者出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染(opportunistic infection)和神經(jīng)系統(tǒng)的異常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%～70%的AIDS患者在其一生中會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]，而腦弓形蟲腦病(toxoplasma encephalopathy)是最重要的神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染，也是AIDS患者中最常見的顱內(nèi)占位性病變之一，特別是在發(fā)展中國(guó)家[2]。但是，由于其顱內(nèi)病灶影像表現(xiàn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)新生物、其他的顱內(nèi)感染(如結(jié)核)或膿腫非常相似，對(duì)弓形蟲腦病的確診依然是影像診斷的挑戰(zhàn)。

筆者收集了2006－2010年本院確診合并弓形蟲腦病的AIDS患者的資料，分析其頭顱影像及臨床特點(diǎn)，以期提高對(duì)此類患者的診療水平。

1 材料與方法

10例AIDS患者的診斷參照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】219號(hào)文推薦的HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，弓形蟲腦病的診斷參考臨床表現(xiàn)、血清檢查結(jié)果、影像發(fā)現(xiàn)以及使用抗弓形蟲藥物后臨床及顱內(nèi)影像的反應(yīng)，所有患者均未做腦組織活檢。有2例患者在頭顱影像檢查前已經(jīng)開始抗病毒治療，剩余8例患者在頭顱影像檢查前未使用抗病毒藥物。10例患者，男7例，年齡23～40歲；女3例，年齡24～45歲。感染HIV途徑分別為：異性不潔性行為傳播5例，同性性行為傳播1例，吸毒傳播1例，經(jīng)血液傳播3例。10例患者中有9例均是確認(rèn)HIV抗體陽(yáng)性后直接入我院治療；另1例則是由于發(fā)熱在其他醫(yī)院治療，查明HIV抗體陽(yáng)性后轉(zhuǎn)入我院。

入院后所有患者在行抗弓形蟲治療前均行頭顱CT平掃及增強(qiáng)，其中7例于住院期間行MRI平掃及增強(qiáng)。進(jìn)行抗弓形蟲治療后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，有6例患者再行頭部CT或者M(jìn)RI檢查，間隔20～60天不等。所有患者頭顱CT檢查均使PHILIPS公司生產(chǎn)的雙排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，平掃及增強(qiáng)以聽眥線為基線，掃描范圍由顱底至顱頂，連續(xù)掃描8～10個(gè)層面，增強(qiáng)掃描由肘前靜脈注入對(duì)比劑優(yōu)維顯(1.5 ml/kg)，平掃及增強(qiáng)掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流180 mA，準(zhǔn)直2×2.5 mm，層厚為10 mm，視野250 mm，掃描時(shí)間30 s。MR檢查采用PHILIPS Achieva 1.5 T MR掃描儀，掃描序列包括常規(guī)SE序列、FSE序列，掃描范圍由顱底至顱頂，掃描參數(shù)SE序列：層厚6.5 mm，層間距5 mm，TR 560 ms，TE 15 ms，F(xiàn)OV 173 mm×230 mm；FSE序列：層厚6.5 mm，層間距5 mm，TR 5600 ms，TE 128 ms，F(xiàn)OV 173 mm×230 mm，獲得平掃軸位T1WI和T2WI圖像。同時(shí)經(jīng)肘前靜脈快速手推注入對(duì)比劑Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，劑量為0.1mmol/kg，行軸位、冠狀位及矢狀位增強(qiáng)掃描。

所有的統(tǒng)計(jì)分析均在SPSS 11.0軟件上進(jìn)行，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺失、認(rèn)知功能障礙及意識(shí)形態(tài)改變。其中8例患者的血清IgG為陽(yáng)性，具體見表1。

表1 AIDS患者合并弓形蟲腦病臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

10例患者中，共發(fā)現(xiàn)30個(gè)病灶，每個(gè)患者的病灶數(shù)目2～7個(gè)不等，病灶的大小0.8～4.0 cm。病灶累及最多的位置為基底節(jié)(7/30)，大腦半球各個(gè)腦葉累及亦較多，未見病灶累及丘腦和腦干。病灶的形態(tài)以類圓形或結(jié)節(jié)狀為主(20/30，66.7%)，另有病灶的形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則形，所有病灶周圍均見大小不等的水腫。CT平掃示病灶呈低密度，MR T1WI上表現(xiàn)為低或者等信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，無(wú)論是CT還是MRI，增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化形式主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化(圖1～4)，CT為7個(gè)，MRI為8個(gè)，其中MRI發(fā)現(xiàn)2個(gè)病灶出現(xiàn)靶形強(qiáng)化。所有患者未見腦室炎、腦室管膜炎、出血及腦積水。經(jīng)抗弓形蟲治療后，所有患者的反應(yīng)效果較好，復(fù)查頭顱MRI顯示病灶消退(圖5～8)。具體顱內(nèi)影像表現(xiàn)見表2。

表2 AIDS患者合并弓形蟲腦病頭顱CT/MRI影像表現(xiàn)

研究中有6例患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在50 cell/μl以下，共發(fā)現(xiàn)18個(gè)病灶，其中有3個(gè)具有結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，發(fā)生率為16.7%；其余4例患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在50 cell/μl以上，共發(fā)現(xiàn)12個(gè)病灶，其中8個(gè)病灶出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或是環(huán)狀強(qiáng)化，發(fā)生率為66.7%。對(duì)二者進(jìn)行比較，采用卡方檢驗(yàn)，P=0.009，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高時(shí)，其病灶更容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化。

3 討論

弓形蟲病是最普通的人畜共患疾病之一，大部分的人群通過(guò)食用未煮熟的生肉染病，也有通過(guò)胎盤、血液或者貓的糞便傳播，在美國(guó)血清陽(yáng)性的報(bào)告是15%，在歐洲國(guó)家是50%，大部分的感染是免疫正常人群的隱性感染，對(duì)感染者不構(gòu)成危害[3]。而當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，如AIDS患者，來(lái)源于體內(nèi)的弓形蟲感染復(fù)燃，尤其是當(dāng)免疫抑制患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100時(shí)，弓形蟲成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的機(jī)會(huì)性感染，而約30%是源于過(guò)去的體內(nèi)弓形蟲感染的復(fù)活[4]。弓形蟲腦病作為AIDS機(jī)會(huì)性感染發(fā)病率為5%～40%。然而，AIDS合并弓形蟲腦病的診斷比較困難，就血清學(xué)檢查來(lái)說(shuō)，幫助診斷的作用較小，只具有一定的參考意義，合并弓形蟲感染的AIDS患者血清滴度的檢測(cè)大約有10%可以沒有抗體反應(yīng)[5]。我們的病例中，8例患者的血清IgG為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為80%，而其血清IgM抗體是陰性的，和以往的報(bào)道相似[6]。

臨床上常常應(yīng)用診斷性治療來(lái)確診弓形蟲腦病，取得了良好的效果，然而診斷性治療有其不足之處，部分原因在于有相當(dāng)大一部分弓形蟲腦病在治療6周后才會(huì)有反應(yīng)，而在此時(shí)非弓形蟲腦病如淋巴瘤則會(huì)快速增長(zhǎng)；另外，部分患者會(huì)對(duì)抗弓形蟲藥物過(guò)敏或者產(chǎn)生肝臟毒性反應(yīng)。而具有確診意義的腦組織活檢由于其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，受患者對(duì)患病后生活質(zhì)量的期望而不愿活檢以及取樣誤差等因素而未能得到廣泛應(yīng)用，因此，不斷探索對(duì)弓形蟲腦病作出診斷的無(wú)創(chuàng)性檢查方法相當(dāng)重要。對(duì)合并弓形蟲腦病的AIDS患者來(lái)說(shuō)，及早確診顱內(nèi)的機(jī)會(huì)性感染是很迫切的，部分原因在于確診后抗弓形蟲藥物的使用可以獲得較好的效果。

AIDS患者合并弓形蟲腦病的典型顱內(nèi)影像表現(xiàn)是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)局灶性病變，周圍伴有水腫，注入對(duì)比劑后呈環(huán)形強(qiáng)化，病灶通常位于皮髓質(zhì)交接處、基底節(jié)及丘腦，其他的位置如腦干、胼胝體等較少見[7]。

CT平掃顯示病灶的密度往往低于腦實(shí)質(zhì)[8]，如果合并出血?jiǎng)t會(huì)表現(xiàn)高密度，關(guān)于合并出血的報(bào)道，有研究顯示合并出血的情況較少，即使有出血也是在抗弓形蟲治療的過(guò)程中出現(xiàn)[9]；然而也有研究顯示合并出血較多的，作者推測(cè)，和抗病毒治療后引起免疫重建綜合征導(dǎo)致血管炎或者血管壞死有關(guān)[10]。增強(qiáng)CT的典型表現(xiàn)是實(shí)性或者多發(fā)結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化，周圍腦實(shí)質(zhì)水腫更易區(qū)別。增強(qiáng)CT檢查后的病灶內(nèi)見到的環(huán)形強(qiáng)化影，往往是偏心性，Navia[6]等認(rèn)為增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化與病灶周圍環(huán)繞的炎癥改變及血管增生有關(guān)。而Chang[11]等提出血管壁巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞了血腦屏障是產(chǎn)生強(qiáng)化的原因。本組患者中有7個(gè)病灶(23.3%)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化影，比大部分文獻(xiàn)報(bào)道偏低，分析原因，可能是大部分患者(6/10)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，致強(qiáng)化不明顯。而未見強(qiáng)化的病灶有6個(gè)(20.0%)，與Ciricillo報(bào)道沒有強(qiáng)化的病灶比例(6%～20%)相仿[12]；就病灶的多發(fā)性來(lái)說(shuō)，本組患者病灶數(shù)目2～7個(gè)不等，與多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病灶是多發(fā)的一致。但是Ramsey報(bào)道顯示單個(gè)實(shí)性病灶也可見于大約1/3的患者[13]。就病灶強(qiáng)化的程度而言，往往與患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于50 cell/μl時(shí)，細(xì)胞數(shù)越低，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化越不明顯，隨著細(xì)胞的增多，環(huán)形強(qiáng)化特點(diǎn)逐漸明顯，顯示此時(shí)患者能夠?qū)ψ鞒雒庖呋蜓装Y反應(yīng)[14,15]，本組患者也呈現(xiàn)這一特點(diǎn)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于50 cell/μl的4例患者環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶出現(xiàn)較多。

與頭顱CT相比，MRI檢查更加敏感，有些病例可以檢出更小的病灶，并且在腦白質(zhì)和后顱窩病變檢測(cè)具有更高的敏感性。MRI平掃，弓形蟲腦病的病灶主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，周圍伴有水腫。具有診斷意義的是T1WI增強(qiáng)后的“靶征”，病灶的“靶征”通常至少有3個(gè)不同的層面組成，最內(nèi)層是有強(qiáng)化的中心，中間是低信號(hào)的一層，最外層是高信號(hào)強(qiáng)化層。最內(nèi)層的強(qiáng)化中心有時(shí)位于病灶正中心，但通常是偏心性，稱為“偏心性靶征”，有報(bào)道稱“偏心性靶征”是診斷弓形蟲腦病的特異性MRI征象，特異性為95%，敏感性為25%[16]。偶爾T1WI上的“靶征”只有兩個(gè)層面組成，內(nèi)層表現(xiàn)為等或低信號(hào)，外層為環(huán)形強(qiáng)化帶。新近Masamed[17]等提出T2WI及FLAIR上同樣具有的類似的“靶征”，也常見于弓形蟲腦病，其信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)恰恰與增強(qiáng)T1WI“靶征”信號(hào)相反，病灶的最內(nèi)層是低信號(hào)，中間是高信號(hào)，外層是低信號(hào)。也有學(xué)者利用磁共振波譜成像(MRS)、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)以及灌注成像(PWI)來(lái)研究弓形蟲腦病的影像特點(diǎn)，MRS顯示弓形蟲腦病的病灶具有脂峰，而PWI則發(fā)現(xiàn)病灶均為低血供，對(duì)應(yīng)于膿腫內(nèi)的血管缺失，DWI則顯示在弓形蟲腦病病灶的中心表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值升高，并且提出弓形蟲腦病的ADC比值(病灶與自身對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值之比)均大于1，大部分病例聯(lián)合應(yīng)用MRS/DWI/PWI可以幫助弓形蟲腦病的診斷[18,19]。

值得注意的是在AIDS患者中，弓形蟲腦病的神經(jīng)影像的表現(xiàn)有可能不典型，容易誤導(dǎo)放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生。譬如，腦積水經(jīng)常見于先天性弓形蟲腦病，在成人患者中非常少見。但是有個(gè)別報(bào)道顯示在成人AIDS患者中也可以出現(xiàn)腦積水[20]，也有報(bào)道非常少見的腦室炎為AIDS弓形蟲腦病的首發(fā)癥狀[21]。從病灶的形態(tài)變化來(lái)說(shuō)，有報(bào)道2例AIDS弓形蟲腦病出現(xiàn)罕見的胼胝體蝴蝶樣病灶[22,23]，分別由CT和MRI發(fā)現(xiàn)，而胼胝體的蝴蝶樣病灶往往用以排除弓形蟲腦病。本組的病例中未有患者顯示腦積水及病灶位于胼胝體的情況。相對(duì)于不典型的病灶難以診斷，而一些“典型”的病灶也不易明確，Smith[24]報(bào)道了1例AIDS患者腎癌腦轉(zhuǎn)移為環(huán)形強(qiáng)化類似于弓形蟲腦病的影像表現(xiàn)，誤診為弓形蟲腦病，抗弓形蟲藥治療后效果不佳；也有學(xué)者報(bào)道[25]弓形蟲腦病的多個(gè)環(huán)形強(qiáng)化病灶類似轉(zhuǎn)移瘤而被診斷為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

在抗病毒治療前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的是弓形蟲腦病及原發(fā)性淋巴瘤，因此與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的鑒別一直是研究的熱點(diǎn)，同時(shí)也是一個(gè)難點(diǎn)。原來(lái)認(rèn)為多發(fā)的病灶傾向于弓形蟲腦病，單個(gè)病灶傾向于淋巴瘤，且淋巴瘤的病灶多位于皮質(zhì)及胼胝體，典型的結(jié)節(jié)均勻強(qiáng)化大多發(fā)生在原發(fā)淋巴瘤。但是后來(lái)越來(lái)越多的研究認(rèn)為病灶的數(shù)目、位置，強(qiáng)化后的表現(xiàn)，病灶的信號(hào)，在區(qū)別二者方面都不可靠，即基于常規(guī)MRI是不能夠區(qū)分弓形蟲腦病和原發(fā)性淋巴瘤的。隨著MRI技術(shù)的進(jìn)步，MRS顯示淋巴瘤是膽堿峰，脂峰和乳酸峰提示可能為弓形蟲腦病，也有研究稱淋巴瘤和弓形蟲腦病之間存在很大的重疊，因?yàn)樵贏IDS患者合并弓形蟲腦病中，MRS的脂峰通常表示病灶是壞死的，而淋巴瘤也經(jīng)常出現(xiàn)壞死，也可以出現(xiàn)類似的MRS脂峰，因此，利用MRS鑒別二者目前似乎是不可能的[3,18]。就二者的血供來(lái)說(shuō)，一些報(bào)道顯示弓形蟲腦病是乏血供的，而淋巴瘤的灌注是富血供的，目前的報(bào)道缺乏大樣本的結(jié)果，有待更深入的研究。

由于弓形蟲腦病和其他的AIDS腦部病變特別是淋巴瘤的影像表現(xiàn)存在很大的重疊之處，傳統(tǒng)的MRI仍然不能對(duì)弓形蟲腦病作出準(zhǔn)確的診斷，但是早期診斷并且排除腫瘤新生物特別是淋巴瘤鑒別，對(duì)于患者的正確治療非常重要。因此，無(wú)論神經(jīng)科醫(yī)生還是放射科醫(yī)生，時(shí)刻把弓形蟲腦病作為鑒別診斷，尤其是當(dāng)遇到CT、MRI顯示顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病灶時(shí)，結(jié)合患者的臨床癥狀和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血清IgG的檢測(cè)，可以得出較為準(zhǔn)確的診斷。

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