李健丁 喬英 賀敬紅

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院放射科，043300，太原

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，約占胃腸道腫瘤的0.1%～3%，所有軟組織肉瘤的5%。由于光學顯微鏡下近乎相同的形態(tài)表現(xiàn)，GIST過去常被診斷為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神經(jīng)鞘膜瘤等。目前，其相關文獻多見于病理學及影像學描述，對兩者結(jié)合進行危險性分級的CT征象報道較少。本文將34例經(jīng)手術病理證實的胃腸道間質(zhì)瘤進行回顧性分析，以期進一步提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院34例經(jīng)手術病理證實的胃腸道間質(zhì)瘤，男18例，女16例，年齡28歲～79歲，中位年齡53歲。病程1周至6年，臨床表現(xiàn)腹部不適和/或腹痛15例，腹部腫塊12例，消化道出血11例，貧血5例，不全腸梗阻癥狀2例。所有病例均經(jīng)手術病理證實，并具有具有完整的CT資料。

1.2 影像學檢查 所有病例均行CT平掃加三期增強掃描，采用SOM ATOM PLUS 4型或EMOTION型全身螺旋CT機，空腹8小時，于檢查前1～2小時內(nèi)分次口服溫開水(29/34)或2%泛影葡胺(5/34)800m l～1200m l。掃描層厚5mm～8mm，螺距1.5～1。造影劑為非離子型U travist（300m g I/m l），注射量1.5m l/kg，速率3.0m l/s～3.5m l/s，三期延遲時間分別為25秒、60秒、120秒。

1.3 病理學診斷及危險性判斷標準 所有患者通過手術取得病理標本，通過對標本的組織學形態(tài)判斷及免疫組織化學染色做出最終病理診斷。以CD117或/和CD34陽性組織學呈梭形細胞型、類上皮細胞型或混合型者為診斷標準。以2002年Fletcher等報道的NIH(National Institute of Health,美國國立衛(wèi)生研究院)會議的分類原則作為危險性級別的判定標準[1]：(1)極低危險：腫瘤直徑≤2cm，核分裂相<5/50HPF；(2)低危險：2cm<腫瘤直徑<5cm，核分裂相<5/50HPF；(3)中危險：腫瘤直徑<5cm，5<核分裂相<10/50HPF或5cm<腫瘤直徑<10cm、核分裂相<5/50HPF；(4)高危險：直徑>5cm、核分裂相>5/50HPF，或腫瘤直徑>10cm任何核分裂相，或核分裂相>10/50HPF任何大小的腫瘤。

1.4 影像資料分析 由2名副主任及以上職稱醫(yī)師各自獨立閱片，①對照病理結(jié)果，回顧性總結(jié)病變的CT表現(xiàn)，包括部位、大小、形態(tài)、密度、增強表現(xiàn)等；②根據(jù)病理危險性分級將胃腸道間質(zhì)瘤分為二組，即極低及低危險組和中高危險組，分析二組CT征象的差別。不同之處經(jīng)討論后確定一致。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0，對胃腸道間質(zhì)瘤極低及低危險組和中高危險組影像學觀察指標比較采用Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1、2 病理為十二指腸高危惡性間質(zhì)瘤。圖1：動脈期實質(zhì)部分邊緣明顯強化，見點、線狀類血管影。病灶中心有空洞狀影。與肝臟間見少量液體影。圖2 與圖1同一患者，靜脈期實質(zhì)內(nèi)強化范圍擴大，但強化程度下降程度較小。Fig、2： Pathology is Duodenum high risk Malignant strom al tumor. Fig1：The edge of substantial part has significant enhancement and point and linear vascular shadow in the arterial period. The center of lesion has cavitary. A small amount of liquid is seen betw een leision and liver. Fig 2：In the same patient，the enhanced scope of thelesion has expansion in the vein period， but the deg ree of enhancement decreased to a lesser ex tent.

2 結(jié)果

2.1 病變部位、大小、形態(tài)及邊緣 腫塊位于胃部21例，十二指腸2例，小腸7例，回盲部2例，直腸2例。最小徑線2.0cm×3.0cm×3.0cm，最大徑20cm×20cm×14cm，對照術后病理，腫塊均明確顯示。形態(tài)不規(guī)則較多(25/34)，其中見較明顯分葉狀(13/25)，其它為類圓形或橢圓形(9/34)。多為外向性生長(25/34)，其中1例十二指腸起源腫塊CT誤判為胃竇部(圖1、圖2)。多數(shù)邊界清楚(20/25)。

表1 34例不同危險性胃腸道GIST的CT征象比較

2.2 CT表現(xiàn) 平掃均表現(xiàn)為軟組織密度腫塊。多數(shù)密度不均(24/34)，部分表現(xiàn)為中間或散在低密度(17/24)，病理為壞死、囊變、黏液樣變性或陳舊性出血；部分表現(xiàn)為腫塊內(nèi)空洞或長條狀竇道樣結(jié)構(gòu)(7/24)，含氣液面或/和腸道內(nèi)對比劑(圖4)。3例見瘤體內(nèi)新鮮出血高密度影(圖3)，1例腫塊內(nèi)見點狀鈣化。少數(shù)密度均勻(6/34)(圖5)。多數(shù)邊界清楚(20/25)。增強掃描少數(shù)輕中度均勻強化(10/34)，CT值增加值為Δ15.5Hu～Δ24.0Hu；多數(shù)不均勻明顯強化(24/34)(圖5)，實質(zhì)部分CT值增加值為Δ40Hu～Δ58Hu。強化峰值多為靜脈期(22/34)，動靜脈期持續(xù)強化、峰值變化較小(29/35)。動脈期外圍出現(xiàn)點線狀血管樣強化(22/34)(圖6)。

圖3 腫塊內(nèi)可見出血（箭頭所示）Fig 3. H em o r rh age can be seen with in the tumor(arrow).圖4 腫塊內(nèi)可見氣體影（箭頭所示）F ig 4. T h e g as can b e seen with in the tum or(arrow).圖5 腫塊呈不均勻明顯強化，內(nèi)部可以看到異常血管影Fig 5. M ass show ed heterogeneous enhancem ent and the abnormal b lood vessels can be seen within the M ass.圖6 病理為直腸低度惡性間質(zhì)瘤。CT平掃示腫物外生性生長，呈均勻軟組織密度Fig 6. Pathology is the low-grade rectal stromal tum ors. The leision show ed exogenous grow th and a homogeneous soft tissue density in CT scan.

2.3 不同危險性胃腸道間質(zhì)瘤CT征象比較 根據(jù)病理結(jié)果，將34例胃腸道間質(zhì)瘤分為極低及低危險組和中高危險組，二組CT征象比較見表1。二組中，腫塊大?。ㄒ?cm為界）、密度是否均勻、形態(tài)是否規(guī)則、動脈期有無索條樣強化有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而強化程度無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 手術病理 腫塊起源于胃部21例，十二指腸2例，小腸7例，回盲部2例，直腸2例。黏膜下型4例，肌壁間型16例，漿膜下型14例。腫瘤大多血供較豐富，境界清晰，8例有假包膜為壓迫周圍組織形成。肌壁間型和漿膜下型中10例向腔外生長的腫瘤與周圍組織均有不同程度的粘連。5例發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理大體切面灰白或暗紅，質(zhì)實，魚肉狀，多見灶性出血、壞死、囊變或空洞及竇道。鏡下13例為梭形細胞型，11例為混合型，10例為上皮樣細胞型。有不同程度的核分裂像及核異型。免疫組化示全部病例CD117陽性，CD34(+)及波形蛋Vim(+)分別為25例、9例。由一名病理科副主任醫(yī)生復閱所有切片，并按照NIH 標準進行分類，高危17例，中危10例，低危6例，極低危為1例。

3 討論

3.1 病理及臨床特點 胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一類獨立的來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，免疫表型上表達K IT蛋白(CD ll7)，遺傳學上存在頻發(fā)性c-kit基因突變，組織學上富含梭形和上皮樣細胞[2]。GIST最常見的原發(fā)部位是胃和小腸，其中發(fā)生于胃60%～70%，小腸20%～30%，肛管、直腸和結(jié)腸7%，另有2%～3%發(fā)生于食管。大體病理可分為黏膜下型、肌壁間型和漿膜下型等。本組以肌壁間和漿膜下型多見(30/34)，說明胃腸道間質(zhì)瘤以外向性生長為主。鏡下分為梭形細胞型、上皮細胞型和混合型，確診依據(jù)免疫組織化學和電子顯微鏡檢查，CD117或/和CD34陽性最具診斷價值，其它指標具鑒別診斷價值。本組全部病例CD117陽性，CD34有25例陽性。

3.2 臨床特點 GIST多見于中年及老年，40歲以前少見，發(fā)病的中位年齡為50～60歲。癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫物與腸壁的關系以及腫瘤的良惡性有關。臨床表現(xiàn)缺乏特征性。腫瘤較小者(直徑小于2cm)常無癥狀，往往在癌癥普查和其它手術時無意中發(fā)現(xiàn)，最常見的臨床癥狀是中上腹部不適和腹部腫塊(50%～70%)以及便血(20%～50%)，小腸GIST可表現(xiàn)為疼痛、便血或腸梗阻。本組男女性比例大致相等多，年齡多數(shù)在50歲以上。腹部包塊雖無特異性，但有重要提示性，本組12例。消化道出血是其重要表現(xiàn)，由黏膜潰瘍所致[3]。本組確切的消化道出血就有11例，其中1例因病灶較小和腸道準備不良，CT沒有明確診斷，但因反復出血而行DSA檢查發(fā)現(xiàn)病灶。腸梗阻很少見，推測原因可能與起源于黏膜下、主要外向性生長有關，本組2例腸梗阻為腔內(nèi)型生長所致。

3.3 CT表現(xiàn) 綜合文獻報道，胃腸道間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)[4-6]為：(1)可呈多種形態(tài)，但大多境界清晰光整，即使是體積巨大，其對周圍組織的浸潤也相對輕微，僅表現(xiàn)為腫塊邊緣與鄰近結(jié)構(gòu)的分界趨于模糊。(2)腫塊多富于血供，內(nèi)部出血、壞死、囊變顯著，增強掃描實質(zhì)部分多有較明顯強化。(3)多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移少見。本組資料顯示胃腸道間質(zhì)瘤最基本的CT特征是軟組織腫塊，多數(shù)較大，有外生性傾向。密度不均是其最常見的CT表現(xiàn)，根據(jù)與病理對照結(jié)果，密度不均可以是黏液樣變性、壞死、囊變或陳舊性出血，但CT無法區(qū)分上述情況；也可以是腫瘤內(nèi)部壞死后與腸腔相通，形成空洞或竇道，CT特征性地顯示為含氣、液體或腸道對比劑，較易判斷。形態(tài)不規(guī)則甚至呈明顯分葉或類圓形。由于膨脹性生長或假包膜形成，邊緣多清楚。其它少見的表現(xiàn)有瘤內(nèi)高密度的新鮮出血、鈣化、少量腹水，本組中例數(shù)很少。CT對胃腸道間質(zhì)瘤定位診斷較為準確，主要依據(jù)是腫瘤位于胃腸道的走行區(qū)，并與腸壁關系密切、互為一體。本組僅1例起源于十二指腸球部的間質(zhì)瘤，誤判位于胃竇部，分析原因為二者位置較近、腫瘤較大且外向生長有關。此例在術前行上消化道鋇餐造影檢查，明確了位置。由于血供豐富，胃腸道間質(zhì)瘤增強掃描多明顯強化，且持續(xù)時間較長，動靜脈期峰值區(qū)別不大；強化方式有均勻、不均勻及索條狀血管樣，增強掃描時瘤內(nèi)密度不均勻更為明顯，本組腫瘤外圍部分的血管樣強化較多見。

3.4 不同危險性CT征象分析 準確判斷GIST生物學行為對指導治療、評估預后有重要作用，但也是目前的一大難題。病理學以前分為良性、惡性、潛在惡性（交界性），惡性指標有腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤，潛在惡性指標有腫瘤大小、壞死、核異性型、細胞密集度等[7]。后研究發(fā)現(xiàn)良性腫瘤也可發(fā)生轉(zhuǎn)移，目前多認為只要是間質(zhì)瘤就為潛在惡性。故2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）制定了基于腫瘤大小和核分裂像的生物學行為的四級診斷標準[1]，是目前較公認的標準。本組胃腸道間質(zhì)瘤分為極低及低危組和中高危險組，是基于以下情況：有研究者提倡依據(jù)類似特征將GIST分為高危組和低危組[8]；二組類似于以前的良性、交界性組與惡性組，生物學差別較大；二組多數(shù)情況下有大小為5cm的明確界線。筆者認為，這樣分組便于統(tǒng)計學分析，可以把主要的不同危險性區(qū)分開來，簡單實用。

文獻認為，在評價惡性程度的CT征象中，相對公認的指標有腫瘤的大小、強化方式，而腫瘤形態(tài)、強化程度的差異則有不同的研究結(jié)果。本組資料在極低及低危險組與中高危險組的對比中，腫瘤的大小、密度、形態(tài)、強化方式的差異有統(tǒng)計學意義，說明根據(jù)以上有意義的指標，可以對胃腸道間質(zhì)瘤主要不同危險性程度（等同于良性、惡性）進行初步判斷。中高危險組（等同于以前認為的惡性）胃腸道間質(zhì)瘤，表現(xiàn)為腫瘤多直徑大于5cm，密度不均勻，形態(tài)多不規(guī)則，見索條樣或血管樣強化，以周邊為主。因侵犯和轉(zhuǎn)移是肯定性的惡性或高危指標，本組未作對比。極低及低危險組（等同于以前認為的良性和/或交界性）胃腸道間質(zhì)瘤，表現(xiàn)與上述相反，直徑多小于5cm，密度均勻，類圓形，未見索條樣或血管樣強化。有研究表明[9]，GIST直徑越大，惡性傾向越明顯，與GIST生長過程中c-kit和血小板源性生長因子受體（PDGFRA）基因突變增加有關。出血、壞死、囊變以及空洞、竇道所致的密度不均，不規(guī)則甚至分葉狀生長，血管樣強化，推測可能與腫瘤惡性程度高、細胞生長活躍、腫瘤血管較多有關。

3.5 鑒別診斷 GIST的CT表現(xiàn)主要需與胃癌、淋巴瘤、小腸腺癌、大腸癌、血管瘤、平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤鑒別。胃腸道癌病灶起源于粘膜層，胃腸壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，可見腔內(nèi)或腔外突出的腫塊，伴輪廓內(nèi)潰瘍多見，潰瘍多不規(guī)則，而與腔外腫塊相通的深竇道少見，可伴有腸道梗阻。胃癌以胃壁異常增厚為主要表現(xiàn)；小腸腺癌主要發(fā)生在十二指腸及空腸，絕大多數(shù)向腔內(nèi)生長，致腸壁增厚、腸腔狹窄，早期即發(fā)生腸梗阻；小腸惡性淋巴瘤范圍較廣，受侵腸壁呈環(huán)形增厚，CT示“夾心面包征”和“動脈瘤樣腸腔擴張征”，具有特征性，腸系膜淋巴結(jié)腫大多見，臨床便血少見，與GIST容易鑒別。腸壁血管瘤極少見，部分含靜脈石及增強后漸進性強化是其特征。后兩者CT不易區(qū)別，只能依靠病理免疫組化檢查加以鑒別。

綜上所述，胃腸道間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)有一定的特點，不同危險性腫瘤的某些CT征象有差異性，對于臨床診斷和生物學行為的預測有重要價值；同時診斷時應密切結(jié)合消化道易出血、不易引起腸梗阻、常有腹部包塊等臨床特點。

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