鄭雪芬 喻潔 孔健

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在全世界腫瘤發(fā)病率中居第五位，傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)切除，盡管可以提高患者的長期生存率，但5年復(fù)發(fā)率高。我科2007年8月至2009年12月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺冷循環(huán)射頻消融術(shù)（RFA）治療141例肝癌患者，取得良好療效。通過對(duì)患者相應(yīng)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組141例，男103例，女38例，年齡27～76歲，平均50歲，病灶最大徑0.8～8厘米，平均4.5厘米。射頻消融治療前均行1～2次肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、AFP、CEA、胸片、心電圖等檢查全面了解患者身體情況。

1.2 儀器設(shè)備及材料 美國Radionics冷循環(huán)射頻消融治療系統(tǒng)，包括：射頻發(fā)生儀、冷循環(huán)泵、中空冷循環(huán)射頻電極、中性電極板、CHBAI肝穿針。穿刺引導(dǎo)機(jī)器為西門子SOMATOM AR-T CT掃描機(jī)。

1.3 治療方法 患者取仰臥，電極板貼于大腿或者腰部。CT平掃定位后予2%利多卡因局部麻醉，用20～22G CHBAI肝穿針（美國COOK）經(jīng)皮穿刺定位，根據(jù)腫瘤大小選用合適規(guī)格的中空冷循環(huán)射頻針穿刺到位，再次CT掃描確認(rèn)射頻電極針位置準(zhǔn)確后先開啟冷循環(huán)泵，選擇阻抗模式進(jìn)行消融治療，每個(gè)位點(diǎn)治療時(shí)間設(shè)為12～20分鐘。治療過程中，電極溫度控制在16～20度之間。達(dá)到預(yù)定時(shí)間后機(jī)器會(huì)自動(dòng)停止。然后根據(jù)病灶情況調(diào)整電極位置進(jìn)行多次穿刺疊加治療，拔針時(shí)進(jìn)行針道消融。

圖1 右膈下小病灶，增強(qiáng)CT掃描呈典型的“快進(jìn)快出”。

圖1 消融中，針尖周圍可見氣化。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 做好心理護(hù)理 消除患者的緊張情緒。肝臟腫瘤患者在經(jīng)受了確診、心理應(yīng)激、反復(fù)就醫(yī)選擇治療方案的過程中,表現(xiàn)為感情脆弱、情緒趨平穩(wěn), 但自尊心和依賴性增強(qiáng), 更加擔(dān)心治療效果。護(hù)士在建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上,詳細(xì)告知患者及家屬相關(guān)知識(shí):如CT分辨率高,不易遺漏病灶,可以準(zhǔn)確顯示穿刺針尖的位置及與周圍重要器官的關(guān)系, 較易發(fā)現(xiàn)治療過程中發(fā)生的氣胸、出血、膽囊和胃腸道損傷等并發(fā)癥, 以便及時(shí)處理。RFA治療可使腫瘤組織在短期內(nèi)發(fā)生蛋白質(zhì)變性,可有效快速地殺死局部腫瘤細(xì)胞。經(jīng)耐心講解, 患者和家屬對(duì)RFA治療有了一定的認(rèn)知, 從而解除心理障礙。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 （1）RFA術(shù)的禁忌證：患者有黃疸、腹水、惡液質(zhì)、安裝起搏器或不能配合者為RFA治療的禁忌證。（2）皮膚的準(zhǔn)備：做好雙大腿皮膚的備皮，治療前進(jìn)行肝區(qū)皮膚清潔,以利治療時(shí)的負(fù)極板粘貼。（3）訓(xùn)練患者掌握穿刺時(shí)的呼吸方式: 平靜狀態(tài)下吸氣, 吸氣末時(shí)屏氣10秒, 再緩緩呼氣; 重復(fù)練習(xí)。（4）治療前禁食6h，術(shù)前半小時(shí)按醫(yī)囑藥物鎮(zhèn)靜、止痛，建立靜脈通道。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 （1）準(zhǔn)備好搶救藥品和儀器, 如負(fù)壓吸引裝置、除顫儀、喉鏡、氣管插管等。（2）保持靜脈通道通暢，常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)視生命體征的變化。（3）嚴(yán)密觀察患者的病情變化及神志、并發(fā)癥的預(yù)防及處理。護(hù)士陪伴在患者左側(cè),觀察評(píng)估患者疼痛及焦慮程度，有無肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、出血、膽漏、膽心反射休克等并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理及搶救。特別注意觀察患者是否出現(xiàn)膽-心反射癥狀:心率減慢、節(jié)律不齊、血壓下降、室顫、心搏驟停。本組有1例患者在治療過程中出現(xiàn)膽-心反射癥狀, 經(jīng)胸外心臟按壓、電擊除顫、應(yīng)用阿托品和利多卡因等藥物后癥狀緩解, 患者血壓、心率、心律恢復(fù)正常。經(jīng)臨床病例討論分析, 考慮可能因高頻電流對(duì)心臟電生理有干擾作用, 或因射頻電極刺激迷走神經(jīng)反射, 出現(xiàn)低血壓、心跳減慢或停止。

3.2.2 體位和呼吸配合 在膈下肝癌治療過程中, 體位和呼吸配合是重要因素。本組患者均采用仰臥位, 右手上舉抱頭,左側(cè)手自然下垂放在體側(cè)。平靜狀態(tài)下吸氣末屏氣,此時(shí)肺擴(kuò)張使膈肌下移, 肋膈角增大, 肝臟下移, CT下能更清楚顯示膈下肝腫瘤區(qū), 有利于穿刺針進(jìn)入膈下肝腫瘤內(nèi), 防止膈肌損傷和血?dú)庑匕l(fā)生，同時(shí)患者也比較容易配合和堅(jiān)持[1]。

3.2.3 負(fù)極板的粘貼 護(hù)士將一次性負(fù)極板2～4個(gè)貼附于患者肌肉豐富處。常用部位有臀部和大腿,用干凈的大治療巾將患者兩腿隔開, 粘貼時(shí)負(fù)極板間距最大保持11.5cm, 根據(jù)術(shù)中觀察病灶的大小和形狀選擇電極的數(shù)量及排列方式。本組均將負(fù)極板粘貼于雙大腿前側(cè), 同方向排列, 單電極治療者2個(gè), 集束電擊治療者4個(gè)。負(fù)極板插頭依次連接，通過連接線與射頻儀的插孔相連。

3.2.4 協(xié)助醫(yī)生設(shè)定消融參數(shù) 發(fā)現(xiàn)參數(shù)異常及時(shí)調(diào)整，特別注意蒸餾水的溫度和灌注量，以免燒傷患者。

3.2.5 皮膚的護(hù)理 治療中針尖溫度為16～20℃, 但輸出功率單針最大可達(dá)150W, 集束針最大可達(dá)200W, 針尖在瘤體內(nèi)其電極發(fā)出中高頻的射頻波,激發(fā)組織細(xì)胞內(nèi)的離子震蕩, 離子相互撞擊產(chǎn)生熱量使局部溫度達(dá)到80～100℃, 故141例患者均有發(fā)熱、出汗, 護(hù)士勤用干毛巾為患者及時(shí)擦汗，防止電極短路引起皮膚燙傷。反復(fù)詢患者有何不適, 注意觀察電極板的溫度防止灼傷。拔出電極針時(shí)要同時(shí)作針道消融, 射頻針與皮膚接觸處要用濕紗布保護(hù), 以免燙傷皮膚, 穿刺點(diǎn)敷料遮蓋包扎。本組無皮膚燙傷情況出現(xiàn)。

3.3 術(shù)后護(hù)理 射頻治療是一種微創(chuàng)技術(shù)，損傷小，但也可能發(fā)生出血、膽漏、感染、發(fā)熱、氣胸、周圍器官損傷等并發(fā)癥[2]。

3.3.1 一般護(hù)理 患者回病房后, 立即接上心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)呼吸、心率、心律、血壓、神志的變化,并隨時(shí)記錄。因治療中為防止疼痛應(yīng)用了較大量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑, 后期易致神志障礙和呼吸抑制, 護(hù)士每5～10分鐘觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深度,有無出現(xiàn)發(fā)紺、三凹征, 并指導(dǎo)家屬輕呼患者名字, 讓其應(yīng)答。本組1例老年患者發(fā)生神志不清和呼吸抑制, 因及時(shí)發(fā)現(xiàn)予面罩吸氧、氣管插管、應(yīng)用呼吸興奮劑、納絡(luò)酮等積極救治后患者意識(shí)恢復(fù)、呼吸平穩(wěn)。20例患者有不同程度發(fā)熱, 體溫37.6～38.9℃, 為壞死腫瘤組織的吸收熱, 無寒戰(zhàn)癥狀, 予對(duì)癥處理, 囑患者術(shù)后平臥休息，多飲水，持續(xù)2～7天后體溫恢復(fù)正常。

3.3.2 腹痛觀察 因術(shù)中有可能損傷血管導(dǎo)致大出血, 損傷膽管及周圍組織如膽囊、結(jié)腸等,易引起膽瘺、腸瘺。治療后注意觀察患者有無右腹疼痛、腹部是否隆起和急腹癥癥狀。囑患者咳嗽時(shí)手捂穿刺點(diǎn), 防止腹壓加大引起腹痛。本組無胃、腸、膽囊穿孔, 無大出血, 無合并肝膿腫, 未發(fā)現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移[3]。

3.3.3 尿量觀察 RFA治療使腫瘤細(xì)胞大量壞死,短時(shí)間內(nèi)大量蛋白分解, 其產(chǎn)物血紅蛋白被吸收入血后可產(chǎn)生血紅蛋白尿。觀察患者尿量、顏色及性質(zhì), 尿量應(yīng)不少于1ml/(kg/min)。尿量減少時(shí)在保證補(bǔ)液量的情況下應(yīng)使用利尿劑，使24h尿量維持約2000ml；當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)，為防止血紅蛋白堵塞腎毛細(xì)血管，可應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，同時(shí)增加液體量或應(yīng)用利尿劑增加尿量，以減少對(duì)腎臟的損傷。囑患者多飲水，以稀釋血液，并補(bǔ)充RFA治療時(shí)因出汗而丟失的大量體液，觀察有無血紅蛋白尿發(fā)生，出院時(shí)復(fù)查腎功能與治療前對(duì)照無明顯變化。

4 出院指導(dǎo)

出院前向患者講解注意事項(xiàng)：注意休息，近期避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，戒煙、忌辛辣食物，保持情緒穩(wěn)定和樂觀，合理安排飲食，有利于免疫功能的提高，注意腹部情況，定期到醫(yī)院復(fù)查，了解病灶壞死情況，必要時(shí)再次加強(qiáng)治療。

5 結(jié)果

本組141例患者均順利完成CT引導(dǎo)下RFA術(shù)，手術(shù)成功率為100%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(圖1、2)。12例患者有穿刺點(diǎn)血腫，予止血對(duì)癥處理，血腫消失。23例患者有輕-中度腹痛，均予以對(duì)癥止痛處理，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

6 討論

通過對(duì)141例CT引導(dǎo)下冷循環(huán)射頻治療肝癌，護(hù)士對(duì)手術(shù)的細(xì)致護(hù)理，能有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高肝癌射頻消融術(shù)成功率和減輕患者痛苦均有意義。

[1]馮鄂湘, 吳宇旋，等. CT引導(dǎo)經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療膈下肝癌患者的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，10(14)：10-14.

[2]李黎，蔣冬梅，李金葉，等. 集束電極射頻熱凝治療肝癌的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2004，20(1):18-19.

[3]王艷濱, 陳敏華, 嚴(yán)昆, 等. 原發(fā)性肝癌射頻治療后局部免疫功能的變化及其臨床意義[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(10)：803-806.