鄧兆旭 黃芳蘭 劉凱婭 王志強(qiáng) 李濤

介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥已在臨床普遍開(kāi)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷在操作方法、手術(shù)器材上努力，使其療效進(jìn)一步提高[1-4]。筆者采用介入再通術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療輸卵管阻塞取得了很好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2007年12月～2009年8月經(jīng)子宮輸卵管造影術(shù)診斷為輸卵管阻塞146例，年齡23～46歲，平均30歲，其中原發(fā)性不孕9例,繼發(fā)性不孕137例。隨機(jī)分為兩組，觀(guān)察組76例中雙側(cè)輸卵管阻塞者72例，單側(cè)輸卵管阻塞者2例，2例因?qū)m外孕手術(shù)切除輸卵管1支，共計(jì)148條輸卵管。對(duì)照組70例中雙側(cè)輸卵管阻塞者68例，單側(cè)輸卵管阻塞者1例，1例因?qū)m外孕手術(shù)切除輸卵管1支，共計(jì)138支輸卵管。兩組病例年齡及病程經(jīng)t檢驗(yàn)，差別無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 單純?cè)偻ㄐg(shù) 患者仰臥于造影臺(tái)上，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌巾。送入子宮杯固定于子宮頸部，抽成負(fù)壓以封閉子宮頸，在DSA監(jiān)視下,經(jīng)子宮杯向子宮腔內(nèi)送入5F導(dǎo)管，注入碘海醇12ml做子宮輸卵管造影，證實(shí)輸卵管阻塞部位以及了解雙側(cè)子宮角位置,然后將導(dǎo)管送至患側(cè)子宮角輸卵管開(kāi)口處，用0.035in黑泥鰍導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)，手法輕柔推送至阻塞部位，輕輕往返推拉幾次，直至阻力消失，導(dǎo)絲通過(guò)阻塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端。必要時(shí)換用0.015in鉑金導(dǎo)絲反復(fù)推拉，直至導(dǎo)絲通過(guò)阻塞段到達(dá)輸卵管壺腹部，將3F微導(dǎo)管送至輸卵管峽部，撤出微導(dǎo)絲，注入碘海醇6ml根據(jù)輸卵管顯影的走行及遠(yuǎn)端彌散情況作出判斷，若見(jiàn)造影劑自傘端流出彌散在盆腔內(nèi)，則輸卵管已復(fù)通。拔管前，通過(guò)導(dǎo)管向輸卵管內(nèi)注入慶大霉素(批號(hào)：09071611)8萬(wàn)U、地塞米松(批號(hào)：09101511)5mg、糜蛋白酶(批號(hào)：090704)4000U，預(yù)防輸卵管再粘連及感染的發(fā)生。

1.2.2 聯(lián)合中藥治療 介入再通術(shù)后采用口服中藥以及中藥保留灌腸，10天為1個(gè)療程，經(jīng)期停用，連用5個(gè)療程。

口服中藥自擬處方：山甲片10g、天仙藤15g、蘇木9g、炒當(dāng)歸12g、赤芍12g、白芍12g、路路通6g、絲瓜絡(luò)6g、雞血藤15g、川續(xù)10g、炒柴胡6g,水煎100ml，口服每日2次,直至經(jīng)期停藥,下次月經(jīng)后重復(fù)使用。

灌腸用中藥自擬處方：紅藤30g、敗醬草30g、丹參20g、赤芍20g、白芍20g、五靈脂15g、延胡索15g、蒲公英35g、土茯苓20g 山楂15g，水煎100ml灌腸,每日一劑,直至經(jīng)期停藥,下次月經(jīng)后重復(fù)使用。

1.3 療效判斷 治療6個(gè)月后觀(guān)察。有效：宮內(nèi)妊娠或未懷孕但造影證實(shí)輸卵管通暢良好者；無(wú)效：未懷孕，且輸卵管造影證實(shí)輸卵管黏連者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管再通率 所有146例患者286支輸卵管阻塞，近段阻塞233支，遠(yuǎn)段阻塞53支。經(jīng)介入手術(shù)后，共有263支輸卵管再通成功(圖2～4)，再通率91.96%,其中有261支一次性再通成功，12支經(jīng)2次再通成功。

2.2 臨床療效比較 再通成功者6個(gè)月后復(fù)查。觀(guān)察組妊娠39例，宮內(nèi)妊娠37例，妊娠率為48.68%，宮外妊娠2例，輸卵管術(shù)后再粘連23支，再粘連率為16.79%(23/137)；對(duì)照組妊娠23例，宮內(nèi)妊娠20例，妊娠率為28.57%，宮外妊娠3例，輸卵管術(shù)后再粘連37支，再粘連率為29.37%(37/126)。妊娠率比較，兩組有顯著差異(x2=6.19， P＜0.05)；術(shù)后再粘連率兩組比較，差異亦具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.90，P＜0.05)(詳見(jiàn)表1)。

2.3 并發(fā)癥 所有病例中在術(shù)中感不同程度腹部輕中度疼痛，陰道少量流血，無(wú)需特殊處理。未發(fā)生碘過(guò)敏、出血、輸卵管穿孔及靜脈、淋巴回流等現(xiàn)象。

表1 2組病例6個(gè)月治療結(jié)果情況

3 討論

3.1 介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞的機(jī)制 輸卵管阻塞多由炎癥引起，大量炎性分泌物滲出長(zhǎng)期刺激輸卵管內(nèi)膜，使內(nèi)膜成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致輸卵管管腔粘連而阻塞不通。介入再通術(shù)具有診斷和治療雙重作用[5]，一方面選擇性輸卵管造影定位準(zhǔn)確，清晰準(zhǔn)確顯示阻塞細(xì)節(jié)(阻塞部位和阻塞程度以及輸卵管走行是否自然等情況)，為后續(xù)治療以及療效評(píng)價(jià)提供指導(dǎo)；其次更為有效的治療作用是能夠借助導(dǎo)絲擴(kuò)張、疏通，分離輸卵管內(nèi)粘連，直接將造影劑注入輸卵管內(nèi)，從而增加輸卵管內(nèi)流體靜壓力，起到擴(kuò)張支撐輸卵管的作用，進(jìn)一步提高輸卵管再通率；第三，介入再通術(shù)可直接將藥液注入輸卵管內(nèi)，不僅能沖刷輸卵管內(nèi)組織碎屑、黏液栓、壞死物質(zhì)等，而且能提高局部藥物濃度，增強(qiáng)抗炎效果。

3.2 中醫(yī)治療輸卵管阻塞性不孕癥機(jī)理 中醫(yī)[6]認(rèn)為輸卵管炎癥性不孕癥，主要在于脈絡(luò)阻塞，因而活血化瘀，疏通輸卵管之阻塞，非常必要，故本方藥中用山甲片、天仙藤活血通絡(luò)為主，佐以蘇木、路路通、絲瓜絡(luò)化瘀通絡(luò)，且路路通、絲瓜絡(luò)擅長(zhǎng)于通絡(luò)，是通絡(luò)的妙品；當(dāng)歸、赤白芍、蘇木是活血化瘀的要藥，雞血藤也是活血化瘀的要藥。據(jù)報(bào)道，雞血藤的活血化瘀作用，并不亞于桃仁、紅花，川續(xù)斷既有補(bǔ)腎的作用，又有幫助化瘀通絡(luò)作用，柴胡有疏肝解郁的作用，且柴胡是肝膽厥少經(jīng)的藥物，附件主要指輸卵管，位于少腹部，系厥少經(jīng)絡(luò)所在地，因此柴胡一藥還有引諸活血通絡(luò)藥物入于附件部位，達(dá)到疏通的作用。

我們采用中藥水煎保留灌腸,方中紅藤又名大血藤，具有明顯的活血通絡(luò)的作用，同時(shí)亦有一定的清利作用；敗醬草清利濕熱，敗膿祛毒，兩者結(jié)合常用于治療急慢性盆腔炎，附件炎。因輸卵管不通的濕熱瘀毒極為明顯，常伴有發(fā)熱，故應(yīng)加入蒲公英、土茯苓等以助清解，同時(shí)加入丹參、赤芍、延胡、五靈脂化瘀止痛[7]。方中加入三棱10g，莪術(shù)10g，地鱉蟲(chóng)10g，還可用于盆腔炎性包塊、輸卵管積水、盆腔粘連。

3.3 聯(lián)合中藥介入治療的療效評(píng)價(jià) 介入性輸卵管再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕的療效雖得到了臨床的肯定，但術(shù)后粘連復(fù)發(fā)也不能忽視。這是因?yàn)檩斅压茏枞瞧浔旧聿∽兣c周?chē)∽儾⒋嫠?，如果?duì)原發(fā)病不進(jìn)行有效治療，再粘連的發(fā)生得不到有效控制。本研究中，觀(guān)察組76例病例中，宮內(nèi)妊娠37例，妊娠率為48.68%，對(duì)照組為28.57%，與觀(guān)察組比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀(guān)察組再粘連率為16.79%，對(duì)照組為29.37%, 兩組差異亦具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)觀(guān)察組介入治療術(shù)后的應(yīng)用內(nèi)服和灌腸的方式輔以中醫(yī)治療，通過(guò)局部與整體治療相結(jié)合，能有效改善輸卵管和盆腔組織的血液循環(huán)，促進(jìn)輸卵管的炎性病灶吸收，疏通管腔，降低再粘連率，提高妊娠率。

綜上所述，介入再通術(shù)聯(lián)合中醫(yī)治療輸卵管阻塞性不孕癥效果較好，值得臨床推廣。但本研究時(shí)間不長(zhǎng)，不少問(wèn)題有待臨床長(zhǎng)期觀(guān)察，如中醫(yī)治療的方劑以及療程使用等有待進(jìn)一步研究。

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