黃早秀

近年來我院剖宮產(chǎn)率逐年上升，再次剖宮產(chǎn)的數(shù)量也隨之增多。為尋找剖宮產(chǎn)危害較小的術(shù)式，本文將通過我院再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見，對原剖宮產(chǎn)子宮切口的愈合及腹腔粘連等情況做臨床分析探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機選擇我院2000年1月～2008年12月再次剖宮產(chǎn)共600例，其中第一次剖宮產(chǎn)為新式剖宮產(chǎn)200例為研究1組，改良新式剖宮產(chǎn)200例為研究2組，改良下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)為對照組，對比三組再次剖宮產(chǎn)腹壁切口愈合情況、腹腔粘連情況、開腹時間、開腹到胎兒取出時間、手術(shù)時間結(jié)束。三組產(chǎn)婦首次及再次剖宮產(chǎn)指征無顯著差異，首次剖宮產(chǎn)均為甲級愈合，三組產(chǎn)婦距上次手術(shù)時間最長為6年，最短為1年零3個月。三組產(chǎn)婦的年齡、肥胖程度、并發(fā)癥及合并癥均無明顯差異，而且除首次剖宮產(chǎn)外無其他腹腔手術(shù)操作史。

1.2 方法 通過三組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，對比三腹壁切口愈合情況、腹腔粘連情況、開腹時間、開腹到胎兒取出時間、手術(shù)時間結(jié)束。麻醉：三組產(chǎn)婦均采用連硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄三組患者再次手術(shù)中腹部切口愈合及腹壁、腹腔盆腔粘連情況，并把腹部切口愈合分為3類，1類疤痕纖細(xì)(疤痕呈細(xì)線狀，或隱約可見)；2類疤痕中等(疤痕介于纖細(xì)與明顯之間)；3類疤痕明顯(疤痕寬而隆起，明顯可見)[1]。盆腹腔粘連分為4類[1]；其1類無粘連；2類輕度粘連(腹壁與腹腔粘連，腹腔與子宮粘連，部分大網(wǎng)膜與子宮粘連)；3～4類重度粘連(包括膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連，膀胱與子宮嚴(yán)重粘連，更有甚者腹腔封閉無法進入腹腔，分離困難，出血多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料采用x2檢驗與t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦腹壁切口愈合情況比較得出兩組研究組1類切口明顯多于對照組，有顯著差異，而兩研究組比較無差異。見表1。

2.2 三組產(chǎn)婦腹壁粘連與腹腔粘連情況比較得出新式剖產(chǎn)腹壁層次不清粘連緊密，盆腹腔粘連，而研究2組與對照組無明顯差異。研究組1與研究組2及對照組有顯著差異。見表2。

2.3 三組開腹時間，開腹到胎兒取出時間，手術(shù)結(jié)束時間比較見表3。

從表中可看出研究組1中三組時間明顯長于研究組2及對照組，有顯著差異，而研究組2與對照組比較無差異。

3 討論

自1996年以色列Stark醫(yī)生來我國介紹了The Misgar Lacdach Meihod剖宮產(chǎn)術(shù)，即新式剖宮產(chǎn)術(shù)，采用了Joel-Cohen切口，對皮下脂肪采取撕拉方法，使行走在其中的血管、神經(jīng)借助本身的彈性完整地保留下來，特別是保留切口兩側(cè)粗大的腹壁淺靜脈，減少了術(shù)中出血，縮短了開腹到胎兒取出時間[2]。與經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)的主要不同點是：(1)打開子宮下段腹膜后未下推膀胱；(2)子宮肌層采用一層連續(xù)縫合；(3)不縫合臟、壁層腹膜[3]。由于手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，此種術(shù)式很快在全國得到推廣，但當(dāng)時對不縫合壁層腹膜是否引起腹腔粘連及腹壁疝存有一定的顧慮。

表1 切口愈合情況(n)

表2 腹壁粘連與腹腔粘連情況比較

表3 三組開腹時間，開腹到胎兒取出時間，手術(shù)結(jié)束時間(min)

近10年來，各地有關(guān)報道均提示新式剖宮產(chǎn)中不縫合壁層腹膜較縫合壁層腹膜粘連少，而本研究提示新式剖宮產(chǎn)不縫合壁層腹膜再次開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連發(fā)生率增多。郝長宏等[4]報道，M-L術(shù)式盆腹腔粘連率為77.3%。本研究1組中為80%，改良新式剖宮產(chǎn)為10%，改良下腹縱切口為6%，以上數(shù)據(jù)顯示不縫臟壁層腹膜會引起粘連。本研究1組中發(fā)現(xiàn)有兩例腹直肌與膀胱，腸管粘連緊密，分離粘連時損傷膀胱或腸管，有兩例因腹腔致密粘連無法開腹改為縱切口。導(dǎo)致研究1組粘連如此嚴(yán)重可能有下列原因[5]：(1)開腹切口長，腹直肌分離時有不同程度的肌纖維損傷，創(chuàng)面較大；(2)是胎兒取出后腹壁松弛，腹腔相對空虛，腹壁切口呈游離狀態(tài)撕拉的切口參差不齊，加之術(shù)后患者搬動，難以保持切口對合整齊的狀態(tài)；腹直肌不對合，腹膜壁層臟層不縫合，造成筋膜與腹腔相通，是造成腹壁腹腔粘連發(fā)生率高的重要原因。而改良新式剖產(chǎn)及改良下腹縱切口剖宮產(chǎn)均關(guān)閉腹膜恢復(fù)了解剖層次，使腹腔形成光滑面從而減少新鮮創(chuàng)面故粘連少。與改良新式剖宮產(chǎn)及改下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)相比，開腹時間，手術(shù)開始至取出胎兒時間，手術(shù)結(jié)束時間均較長，有統(tǒng)計學(xué)差異。因下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)及改良新式剖宮產(chǎn)腹壁層次清晰，腹腔無粘連，再次剖宮產(chǎn)開腹時間相對較短，手術(shù)開始至取出胎兒的時間短。下腹縱切口剖宮產(chǎn)經(jīng)改良后不需下推膀胱，故子宮與膀胱也不引起粘連，所以手術(shù)時間短。腹壁切口愈合比較美觀是兩組研究組1類切口率高，與改良子宮下段縱切口比較有顯著差異，可能是因為下腹橫切口縫合后張力小，對合好。以上研究表明，不縫臟壁層腹膜粘連嚴(yán)重，給第2次剖宮產(chǎn)帶來困難，剖宮產(chǎn)術(shù)中不下推膀胱與子宮分離，減少了對膀胱及膀胱前筋膜的擾亂和損傷，為第2次剖宮產(chǎn)提供了方便，這是顯而易見的優(yōu)點。下腹縱切口剖宮產(chǎn)二次手術(shù)均不需剪斷腹直肌，故手術(shù)時間縮短，也減少了對腹直肌的損傷。如新式剖宮產(chǎn)術(shù)中將壁層腹膜縫合，卻阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連，也保留了新式剖宮產(chǎn)的其他優(yōu)點，不給再次剖宮產(chǎn)帶來困難，不失為一種好的新式剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)然，在腹壁彈性來說，下腹縱切口比橫切口好，奉勸各位同仁需行多次下腹手術(shù)還是取縱切口為好，如要行新式剖宮產(chǎn)術(shù)還是要縫合臟壁層腹膜可減少腹腔粘連，為再次下腹手術(shù)帶來方便。

[1]李佳倪,高素清.新式剖宮產(chǎn)與盆腔粘連的探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(10):630.

[2]沈紅玲,任芬若,李紅雨,等.剖宮產(chǎn)術(shù)對再次婦科手術(shù)影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(10):616.

[3]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京:北京科技出版社,1997:22,44,97.

[4]郝長宏,郭兆香,趙春榮,等.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式盆腹腔及腹壁粘連情況對比分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):45-46.

[5]周曉也,肖素梅.新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)20例分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(15):1555-1556.