王煜 成鵬

無(wú)痛人流技術(shù)近年來(lái)廣泛用于臨床，極大程度上減輕了患者的心理、身體痛苦。所使用的藥物中最常用的是異丙酚，具有起效迅速、蘇醒迅速、無(wú)知曉等優(yōu)點(diǎn)。但如何使用異丙酚將麻醉維持在適當(dāng)?shù)纳疃?，防止術(shù)中知曉、術(shù)中肢動(dòng)、同時(shí)避免麻醉過(guò)深所致的蘇醒延遲、呼吸抑制、循環(huán)波動(dòng)，還是存在疑問(wèn)。研究顯示，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)可較好地反映“麻醉深度”的變化[1]。本研究觀察了在無(wú)痛人流術(shù)中，持續(xù)監(jiān)測(cè)AAI，觀察不同麻醉深度下行人工流產(chǎn)術(shù)的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAI級(jí)，患者150例，年齡18～35歲，妊娠1～3個(gè)月，無(wú)生育史，雙耳聽(tīng)力正常，自愿接受全麻下人工流產(chǎn)手術(shù)。近期無(wú)上呼吸道感染病史，常規(guī)禁食，不用術(shù)前藥。有精神、神經(jīng)疾患史或服用精神、神經(jīng)系統(tǒng)藥物及嚴(yán)重酗煙酒的患者不在選擇范圍內(nèi)。

1.2 觀察指標(biāo) 入室后連接各項(xiàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，包括心電圖、脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。AAI使用丹麥DanmeterA/S型AEP監(jiān)測(cè)儀(version1.4，Odense，Denmark)測(cè)定。3枚銀-氯化銀電極分別放置于前額中部、左側(cè)前額和左側(cè)乳突部。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的刺激強(qiáng)度為65dB，頻率為9Hz，間隔為2ms。所產(chǎn)生的誘發(fā)電位由AEP監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)收集、處理、計(jì)算。

1.3 麻醉及實(shí)驗(yàn)實(shí)施 將患者隨機(jī)分為三組，每組50例。入室后常規(guī)吸氧，開(kāi)放上肢靜脈。使用靜脈輸注異丙酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn))的全靜脈麻醉方法。異丙酚使用輸液泵輸入，注藥速度為50mg/min至患者入睡，呼之不應(yīng)，睫毛反射消失。然后以20mg/min的速度給藥直至達(dá)到預(yù)定AAI值。Ⅰ組使患者即時(shí)AAI值降至40～30，Ⅱ組使患者即時(shí)AAI值降至30～20，Ⅲ組使患者即時(shí)AAI值降至20～10。開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中以10mg/min的速度靜注異丙酚維持AAI值，手術(shù)結(jié)束停止輸注。術(shù)中根據(jù)是否出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)和AAI值是否在預(yù)定范圍內(nèi)決定是否追加異丙酚。為便于操作，每次使用Bolus功能，劑量均為10mg。如血壓≤50mmHg(MAP)給予麻黃堿15mg靜注，心率≤60bpm給予阿托品0.5mg，如SpO2≤90%給予呼吸輔助(面罩加壓給氧)。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，清醒后無(wú)不適，自行離院。

1.4 觀察與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1.4.1 連續(xù)監(jiān)測(cè)PR，SpO2，AAI，術(shù)前術(shù)后測(cè)Bp，術(shù)中每分鐘測(cè)一次血壓。以開(kāi)始注藥時(shí)間為零點(diǎn)，記錄誘導(dǎo)時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、清醒時(shí)間，以及各時(shí)間點(diǎn)的即時(shí)AAI值。

1.4.2 記錄首劑量，追加劑量，總藥量以及手術(shù)時(shí)間。

1.4.3 記錄體動(dòng)率、呼吸抑制和暫停時(shí)間，是否需要使用麻黃堿、阿托品或行呼吸輔助。術(shù)后詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)是否有記憶，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥(嘔吐、惡心)術(shù)后疼痛。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者在年齡、體重、妊娠周數(shù)、手術(shù)時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ASA分級(jí)均為I級(jí)，所有患者均對(duì)手術(shù)全過(guò)程無(wú)記憶。

2.2 用藥量、清醒時(shí)間及體動(dòng)率 從表1可以看出，用藥量、應(yīng)答時(shí)間、清醒時(shí)間Ⅲ組明顯大于前兩組(P＜0.05)，體動(dòng)率I組較其他兩組高(P＜0.05)。

2.3 不同時(shí)點(diǎn)的AAI值 不同時(shí)點(diǎn)的AAI值見(jiàn)表2，三組患者在術(shù)前、體動(dòng)、手術(shù)結(jié)束、應(yīng)答、清醒時(shí)的AAI值無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。各組手術(shù)開(kāi)始時(shí)的AAI值在預(yù)定范圍內(nèi)。

表1 各組患者麻醉效能比較(±s)

表1 各組患者麻醉效能比較(±s)

注：誘導(dǎo)時(shí)間為開(kāi)始注藥至AAI達(dá)預(yù)定值的時(shí)間；應(yīng)答時(shí)間為術(shù)畢至呼之睜眼的時(shí)間；清醒時(shí)間為術(shù)畢至OAA/S評(píng)分≥4所需的時(shí)間；與ⅠⅡ組比較，▲P＜0.05；與ⅡⅢ組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 丙泊酚總量 誘導(dǎo)時(shí)間 應(yīng)答時(shí)間 清醒時(shí)間 體動(dòng)率(mg/kg) (min) (min) (min) (%)Ⅰ 50 2.30±0.22 3.05±0.11 3.94±1.70 5.61±1.78 55*Ⅱ 50 2.39±0.37 4.25±0.10 4.13±0.90 5.54±0.83 23Ⅲ 50 2.86±0.32▲ 5.11±0.13▲ 4.51±1.23▲ 7.83±0.78▲ 20

表2 不同時(shí)點(diǎn)的AAI值(±s)

表2 不同時(shí)點(diǎn)的AAI值(±s)

組別 基礎(chǔ)值 手術(shù)開(kāi)始 體動(dòng)時(shí) 手術(shù)結(jié)束 應(yīng)答時(shí) 清醒時(shí)Ⅰ 61.43±1.24 35.39±5.32 38.95±11.23 30.44±4.08 36.89±5.73 60.51±5.70Ⅱ 63.10±1.12 24.51±6.25 42.50±10.10 34.14±5.72 38.65±6.32 54.22±4.64Ⅲ 61.52±1.82 15.45±5.23 43.32±10.23 32.15±6.48 37.51±6.12 55.10±5.86

表3 用藥前后血流動(dòng)力學(xué)的改變(±s)

表3 用藥前后血流動(dòng)力學(xué)的改變(±s)

注：三組間比較P＞0.05，組內(nèi)與基礎(chǔ)值比較P＜0.05。

組別 指標(biāo) 基礎(chǔ)值 術(shù)中平均 結(jié)束時(shí)Ⅰ MAP 85.80±9.3 79.45±8.0 87.67±9.0 HR 76.54±10.8 79.10±9.3 80.44±10.6Ⅱ MAP 97.20±9.8 75.50±7.8 88.30±10.1 HR 78.10±9.9 76.50±8.9 91.30±9.7Ⅲ MAP 92.32±8.7 71.00±7.5 74.51±10.6 HR 89.42±11.2 71.50±9.5 71.80±9.7

表4 OAA/S評(píng)分、呼吸暫停、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度

2.4 用藥前后血流動(dòng)力學(xué)的改變 從表3可以看出，與用藥前比較三組患者用藥后平均動(dòng)脈壓及心率均有所下降(P＜0.05)。SpO2無(wú)一例低于90%。

2.5 呼吸暫停、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度 從表4可以看出，三組術(shù)后惡心腹痛發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。Ⅲ組的呼吸暫停時(shí)間、呼吸暫停發(fā)生率比前兩組高(P＜0.05)，Ⅱ組的患者滿意度最高(P＜0.05)。

3 討論

中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(MLAEP)是近年來(lái)出現(xiàn)的可靠的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法，其波形具有明顯的解剖學(xué)定位意義，且能夠反映腦部對(duì)刺激的反應(yīng)方式，與麻醉深度之間存在較好的相關(guān)性[2]。AAI(A-line AFX Index)是由Jensen等[3]首先介紹并為臨床成功使用的一新型MLAEP指數(shù)。它同原臨床研究中較多使用的由Mantzaridis等[4]所介紹的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電Ⅱ相比具有更好的實(shí)時(shí)性，僅需15～12次掃描，獲取信號(hào)的時(shí)間延遲為6s。

既往研究表明，AAI 60～100為清醒狀態(tài)，40～60為睡眠狀態(tài)，30～40為淺麻醉狀態(tài)，30以下為外科手術(shù)適宜的麻醉深度，而當(dāng)患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)(麻醉轉(zhuǎn)淺標(biāo)志)AAI多超過(guò)40[5]。這是本研究將三組AAI的界值設(shè)定為40 30和20的原因。本研究結(jié)果表明，給藥前患者AAI均≥60，處于清醒狀態(tài)。靜脈注藥后，三組AAI值均不同程度與不同幅度的下降，意識(shí)消失時(shí)AAI為(25±5)。從麻醉質(zhì)量整體評(píng)價(jià)，三組相比較Ⅱ組的體動(dòng)率低，蘇醒時(shí)間短，呼吸暫停時(shí)間短，呼吸暫停發(fā)生率低，循環(huán)波動(dòng)小，患者的滿意度最高。因此，對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)適宜的麻醉深度為AAI處于30～20。術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)同時(shí)伴隨AAI的明顯升高。但AAI的有意義變化有明顯的滯后性，當(dāng)體動(dòng)出現(xiàn)6～10s后才會(huì)出現(xiàn)AAI的明顯變化。筆者認(rèn)為，對(duì)人流這一類的短小手術(shù)，AAI預(yù)測(cè)體動(dòng)反應(yīng)的指導(dǎo)意義有限。

有研究指出，AAI在意識(shí)從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變瞬間突然升高，并推測(cè)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有一個(gè)喚醒中樞，它的“開(kāi)啟”或“關(guān)閉”狀態(tài)決定意識(shí)有無(wú)，認(rèn)為麻醉恢復(fù)期AAI的突然升高能預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)[6-7]。本研究中，對(duì)所有被觀察者AAI的持續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在清醒的即刻AAI出現(xiàn)突然升高，而從術(shù)畢至清醒前AAI處于較平穩(wěn)狀態(tài)，波動(dòng)小。此觀察結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。

綜上所述，AAI與異丙酚鎮(zhèn)靜深度有較好的相關(guān)性，用于人流術(shù)中可以指導(dǎo)用藥，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，避免蘇醒延遲，防止術(shù)中知曉。AAI監(jiān)測(cè)可減少人流術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生，但對(duì)體動(dòng)反應(yīng)的預(yù)測(cè)有滯后性。此外，AAI監(jiān)測(cè)的信號(hào)采集會(huì)因?yàn)殡姌O接觸不良、體動(dòng)等原因出現(xiàn)干擾。因此，AAI用于人流術(shù)這類短小手術(shù)的實(shí)用性有待進(jìn)一步商榷。

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