鄭海建 謝 燕 潘興強(qiáng) 王 翎 唐巧云

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需病區(qū),江蘇 蘇州 215006)

慢性腎臟病(CKD)患病率在我國呈明顯上升趨勢(shì),而人們對(duì) CKD尚缺乏足夠的了解和重視。老年人機(jī)體各器官系統(tǒng)因衰老存在功能減退,臨床上具有病因復(fù)雜、影響因素多、表現(xiàn)不典型、病程遷延等特點(diǎn),使其腎臟損害發(fā)生的幾率大大增加。筆者調(diào)查了 2008年 1至 12月住院的高齡老年患者,對(duì)其中有蛋白尿或血尿或 eGRF＜60 ml/min的 124例年齡 ＞80歲的患者進(jìn)行分析,目的是為高齡慢性腎臟病的診治思路及危險(xiǎn)因素的積極干預(yù)積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)查蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2008年 1至 12月住院患者中有蛋白尿或血尿或eGRF＜60 ml/min的年齡 ＞80歲的 124例患者。其中男性 89例,女性 35例,平均年齡(83.56±3.49)歲。有高血壓、糖尿病及高脂血癥的患者均接受正規(guī)治療。

1.2 方法 記錄患者年齡、性別、體重,靜息狀態(tài)血壓;留取晨尿檢測(cè)尿常規(guī);患者禁食 12 h后,取清晨靜脈血,用systmex XE-2100分析儀檢測(cè)血常規(guī);用日本 OLYMPUS Au5400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)和血糖。用 Cockcroft-Gault公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr),Ccr(ml/min)=〔(140-歲數(shù))×體重(kg)〕÷〔72×血肌酐(mg/dl)〕,女性 ×0.85。 腎功能不全定義為 Ccr＜60 ml/min〔1〕。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CKD采用美國腎臟基金會(huì) 2002年制訂的《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕;高血壓采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際高血壓協(xié)會(huì)(ISH)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕;糖尿病采用 2003年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)修訂的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;TC≥5.72 mmol/L或(和)TG≥1.70mmol/L,診斷為高脂血癥;血尿酸＞420μmol/L診斷為高尿酸血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以x±s表示,多組間比較采用方差分析,多組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn),腎損害危險(xiǎn)因素分析用多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 高齡慢性腎臟病患者的病因構(gòu)成 在調(diào)查的 124例CKD患者中,高血壓腎損害 64例(51.6%),惡性腫瘤相關(guān)性腎損害31例(25%)〔其中消化道腫瘤 10例(8.06%),泌尿道腫瘤 10例(8.06%),惡性淋巴瘤 6例(4.84%),呼吸道腫瘤 5例(4.03%)〕,糖尿病腎損害 14例(11.3%),良性前列腺增生致腎損害 10例(8.1%),其他原因所致 5例(4.0%)(其中包括結(jié)腸炎 1例,肝硬化 1例,肺部感染 2例,腎囊腫 1例)。 124例CKD患者中,合并 2種疾病者 26例(21%),合并 3種疾病者 35例(28.2%)。

2.2 高齡慢性腎臟病患者腎功能變化 不同分期患者血肌酐比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),Ccr＞30 ml/min的患者血肌酐在正常范圍內(nèi)。血尿酸和尿素氮水平在 Ccr＜60 ml/min時(shí)開始升高,并隨著腎功能損害加重進(jìn)一步升高。見表 1。

2.3 高齡慢性腎臟病患者血紅蛋白、血壓情況 隨著腎功能的下降,血紅蛋白含量呈下降趨勢(shì)(P＜0.05),高齡患者血壓的變化主要表現(xiàn)在收縮壓上,Ccr≥60 ml/min與Ccr＜15 ml/min患者的收縮壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。全部患者的舒張壓尚可維持在正常的范圍,不同分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表 1。

表1 高齡慢性腎臟病患者腎功能及血紅蛋白、血壓變化(x±s)

2.4 高齡慢性腎病患者相關(guān)因素的多因素分析 以 Ccr為應(yīng)變量,以收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、TC、TG等作為自變量,進(jìn)行多元性線性回歸分析。結(jié)果尿素氮、肌酐、尿酸、血紅蛋白與 Ccr有相關(guān)性(β分別為 -0.165、-0.439、 -0.210、0.161,標(biāo)準(zhǔn)誤分別為 0.415、0.019、0.010 、0.069,P分別為 0.034、0.000、0.001、0.013)。

3 討 論

歐美、澳大利亞和日本的 CKD患病率約為 6% ～16%〔4〕,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2006年在北京石景山4個(gè)社區(qū)中對(duì) 40歲以上人群 (其中 60歲以上占 70%)進(jìn)行的非隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),CKD的患病率高達(dá) 12.1%〔5〕。目前國際上 (主要是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家中)CKD的主要構(gòu)成是糖尿病腎病、高血壓及高血脂、肥胖相關(guān)腎臟損害。美國約 45%的終末期腎臟病患者由糖尿病腎病導(dǎo)致〔6〕。高血壓腎硬化癥是導(dǎo)致終末期腎臟病的第二位病因,約占 17% ～24%〔7〕。國內(nèi)張路霞等〔8〕報(bào)道,在 CKD危險(xiǎn)因素分析中,糖尿病和高血壓為 CKD患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者調(diào)查的 124例高齡慢性腎臟病患者引起腎損害的原因中高血壓排第一位 (占 51.6%),惡性腫瘤相關(guān)性腎損害占第二位,糖尿病腎損害位居第三。與已有的文獻(xiàn)報(bào)告有所不同,考慮高齡老年患者有其自身的發(fā)病特點(diǎn),以往文獻(xiàn)病因分析中腫瘤相關(guān)性腎損害報(bào)道較少,而本資料中腫瘤相關(guān)性腎損害占到 33%。分析原因可能為隨著增齡腫瘤發(fā)病率升高,惡性腫瘤本身浸潤、轉(zhuǎn)移、代謝異常或治療過程中引起腎功能損害的發(fā)生率增多。本文還發(fā)現(xiàn)高齡腎臟病患者中有 30%左右存在 2種病因或 3種病因共存的現(xiàn)象,多種病因并存是高齡患者的一個(gè)特點(diǎn)。因此臨床工作中需注意對(duì)高齡患者的血壓監(jiān)測(cè),有效預(yù)防高血壓的發(fā)生和有效治療,同時(shí)對(duì)高齡慢性腎臟病患者要進(jìn)行腫瘤篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn),合理全面地治療,預(yù)防腎功能的損害。

老年 CKD患者大多起病隱匿,患者就診時(shí)一般已達(dá)到病程后期,導(dǎo)致治療難度大、花費(fèi)貴、預(yù)后差,因此早期發(fā)現(xiàn)、早期進(jìn)行干預(yù)治療至關(guān)重要。在臨床工作中如果只通過血肌酐水平來判斷腎功能是不夠的。本調(diào)查中 80歲以上 Ccr≥60 ml/min僅占 12.1%,當(dāng) 30 ml/min≤Ccr＜60 ml/min時(shí),部分患者的血肌酐仍在正常范圍內(nèi),而在Ccr＜30 ml/min時(shí),血肌酐的水平才出現(xiàn)明顯升高。肌酐是肌肉代謝產(chǎn)生的,其生成量與肌肉代謝程度和肌肉量關(guān)系密切,一般情況下,肌酐的生成量是恒定的,血肌酐水平的高低主要取決于腎臟排出肌酐的多少。隨著年齡增長,身體的肌肉逐漸減少,血肌酐的正常水平也在逐漸下降。由于腎的代償能力很大,在疾病初期,血肌酐濃度一般不升高,只有當(dāng)腎小球?yàn)V過能力下降一半或更多時(shí),血肌酐濃度才增高。所以,血肌酐水平不能及時(shí)反映腎功能下降的情況。以往研究也表明當(dāng)腎小球?yàn)V過率(GFR)下降到正常的1/2～2/3時(shí),血肌酐才會(huì)出現(xiàn)異常。因此不能以血肌酐作為判斷高齡患者腎功能下降的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)將 Ccr作為高齡患者的一項(xiàng)常規(guī)檢查。

本資料中血尿酸隨著Ccr下降呈升高趨勢(shì)。這與高齡患者腎功能損害導(dǎo)致尿酸的排泄減少有關(guān)。尿酸是嘌呤堿在人體內(nèi)的主要代謝產(chǎn)物,體內(nèi)嘌呤堿在各種酶的作用下,轉(zhuǎn)化為黃嘌呤,黃嘌呤在黃嘌呤轉(zhuǎn)化酶的作用下分解為尿酸,體內(nèi) 2/3的尿酸經(jīng)腎臟排泄,尿酸的生成增多和腎臟對(duì)尿酸的清除率減低都可以引發(fā)血尿酸的增高。近年來研究認(rèn)為,患有慢性腎臟病時(shí)異常升高的尿酸本身將導(dǎo)致腎臟病變加重,促進(jìn)腎臟病的進(jìn)展。本文多因素分析顯示尿酸與Ccr相關(guān),因此對(duì)高齡患者高尿酸血癥進(jìn)行干預(yù)是有必要的。尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物,腎臟為排泄尿素氮的主要器官,本研究顯示血尿素氮是隨著Ccr下降而增高。因此對(duì)有血尿素氮或肌酐升高的高齡患者,要提高警惕,盡早進(jìn)行Ccr的檢查。

本文資料顯示高齡患者貧血與腎功能損害是密切相關(guān)的,這與以往文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果相似。Nurko報(bào)道〔9〕,老年腎臟病患者貧血出現(xiàn)得更早、更多。由于高齡慢性腎臟病患者常常合并有多種病因,所以引起貧血的原因是復(fù)雜的,但患者貧血的主要原因與紅細(xì)胞生成素相對(duì)缺乏有關(guān)〔10〕。美國對(duì) 15 419名 20歲以上成人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),GFR從 60 ml/min降至15 ml/min,貧血發(fā)生率由 1%升至33%,女性甚至可達(dá)到 67%,該項(xiàng)研究也表明貧血與腎功能減退密切相關(guān)〔11〕。也有研究表明早期干預(yù)貧血可以提高高齡慢性腎病患者的生活和生存質(zhì)量,延緩腎功能的惡化。

本研究分析發(fā)現(xiàn)高齡慢性腎臟病患者收縮壓在腎損害晚期升高更加明顯,而舒張壓沒有明顯變化,長期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高,腎小球纖維化、萎縮以及腎動(dòng)脈硬化,因腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少,最終導(dǎo)致腎衰竭。在發(fā)達(dá)國家高血壓是引起慢性腎衰的主要原因之一〔7〕。因此積極控制血壓尤其是收縮壓在正常范圍內(nèi),對(duì)延緩腎功能的損害是有益的。

綜上所述,高齡 CKD患者腎損害主要病因構(gòu)成依次為高血壓、惡性腫瘤和糖尿病,多種病因并存是高齡患者的一個(gè)特點(diǎn),大部分高齡慢性腎臟病患者 Ccr＜60 ml/min,對(duì)高齡患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)Ccr或計(jì)算eGFR,從而使患者能獲得早期的診斷和治療。對(duì)高齡CKD患者控制血壓、糾正高尿酸血癥和貧血可以提高生存質(zhì)量,延緩 CKD的進(jìn)展。

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