謝春巖 魏學(xué)武 張 云 劉大勇 楊 偉 孫 宏

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科,吉林 吉林 132013)

由于心、肺等臟器功能減退、基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下,老年人肺膿腫發(fā)生率增加,且遷延不愈。肺膿腫一般采用全身應(yīng)用抗生素、體位引流及纖維支氣管鏡灌洗等方法治療,但常因全身應(yīng)用抗生素療效差、體位引流不夠徹底、反復(fù)鏡下吸痰受限等療效較差〔1,2〕。開(kāi)胸手術(shù)治療是治療肺膿腫有效方法,然而在合并有晚期肺癌、高齡、全身衰竭、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、嚴(yán)重心肺功能損害的患者中受到限制。目前國(guó)內(nèi)有在 X線或 CT引導(dǎo)下穿刺的報(bào)道〔3〕,本文采用 CT預(yù)定位及 B超引導(dǎo)下雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺抽洗注藥治療肺膿腫,可以有效解決體位引流不佳、反復(fù)內(nèi)鏡操作及手術(shù)帶來(lái)的不良影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我科 2003年 1月至 2008年 1月期間收治的老年(年齡≥60歲)肺膿腫患者 38例,入院后完善相關(guān)檢查,符合《實(shí)用肺臟病學(xué)》〔4〕提出的肺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的,并取得患者及家屬知情同意后納入研究對(duì)象,其中男 21例,女 17例,入科后隨機(jī)分為雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺抽洗注藥組(導(dǎo)管組),及經(jīng)纖維支氣管鏡吸引、沖洗及局部注藥組(內(nèi)鏡組),每組 19例。

1.2 方法

1.2.1 病例檢查 進(jìn)行胸片正側(cè)位片、胸部 CT、血常規(guī)、肝腎功、離子、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng) /膿液 +藥敏等檢查,根據(jù)急性生理功能及慢性健康狀況(APACHE-Ⅱ)評(píng)分系統(tǒng),采用 APACHE-Ⅱ評(píng)分軟件進(jìn)行評(píng)分;同時(shí)根據(jù)胸部正側(cè)位片及CT結(jié)果,對(duì)病變部位大小進(jìn)行測(cè)量;采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)系統(tǒng)對(duì)肺部感染狀況進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2 療程確定 患者及家屬有權(quán)要求更換或終止目前治療方案,該病例從更換或終止治療方案之日起記為治療結(jié)束,進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。如果患者死亡,以死亡前 1 w記為治療結(jié)束。

1.2.3 基礎(chǔ)治療 所有患者均應(yīng)用抗生素,配合祛痰、霧化吸入藥物、體位引流及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療?？股氐氖褂貌捎媒惦A梯治療策略,入院后對(duì)CPIS＞6分者以碳青霉烯類 +萬(wàn)古霉素治療 3～7d,待藥敏結(jié)果回報(bào)后更換敏感抗生素。

1.2.4 特殊治療 導(dǎo)管組經(jīng) B超和 CT定位,選擇和胸膜黏連部位及距胸壁最近,同時(shí)在膿腔最低處作為穿刺點(diǎn)。取適當(dāng)體位,常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉,穿刺針進(jìn)入膿腔后試抽出膿液,而后置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管(YZB/國(guó) 0014-2003),進(jìn)入膿腔長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)膿腔大小而定,一般在 10 cm以上,敷貼固定雙腔引流管,每日抽膿液(行細(xì)菌培養(yǎng))并沖洗 1～2次,沖洗液可用生理鹽水、甲硝唑注射液、注射用尿激酶或敏感的抗生素生理鹽水稀釋液。用尿激酶 10～25萬(wàn) U溶解于 5 ml注射用水后,經(jīng)雙腔注入膿腔,變換體位。4～6 h后用無(wú)菌生理鹽水100～250 ml沖洗膿腔,可反復(fù)沖洗。內(nèi)鏡組應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗治療。方法參考文獻(xiàn)〔5〕,抽取分泌物送病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),然后以 37℃生理鹽水每次 10～15 ml經(jīng)纖支鏡注入支氣管內(nèi),反復(fù)沖洗使黏稠的膿液變稀薄,經(jīng)纖支鏡負(fù)壓吸引,直至支氣管及膿腔內(nèi)分泌物吸凈、灌洗液清亮為止,緩慢退出纖支鏡,治療結(jié)束。以后根據(jù)病情,每周重復(fù)治療 1～3次。

1.2.5 拔管指征 膿腔的沖洗液量小于 10～20 ml,X線胸片及胸部 CT顯示肺部膿腔及高密度陰影消失時(shí)可拔出引流管。

1.3 療效判定 兩組患者均每周及出院時(shí)復(fù)查一次胸片及血常規(guī)。①治愈:臨床癥狀消失,胸部X線片顯示病灶完全吸收或僅留少許條索狀陰影。②顯效:臨床癥狀基本消失,胸片顯示病灶吸收 ＞50%,包括治愈病例。③有效:咳嗽減輕、痰量明顯減少、體溫正?；蛳陆?白細(xì)胞總數(shù)(WBC)及中性分類下降,胸片顯示病灶部分吸收但范圍≤50%,包括治愈 +顯效病例。④無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善或加重,胸片顯示病灶無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),治療效果評(píng)價(jià)采用 χ2檢驗(yàn)及 Fisher確切概率法進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 分別對(duì)兩組病例中年齡、性別、APACHE-Ⅱ評(píng)分、膿腫直徑(cm)、CPIS評(píng)分、病變累及肺葉數(shù)、病程(月)、WBC(×109/L)進(jìn)行均衡性檢驗(yàn),結(jié)果表明兩組臨床特征均衡可比(P＞0.05),見(jiàn)表 1。

2.2 治療效果評(píng)價(jià) 根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn),對(duì)各病例在治療后1、2、3、4 w及以上分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià),計(jì)算各時(shí)間段及總體出院的治愈率、顯效率、有效率及無(wú)效率,可見(jiàn)導(dǎo)管組及內(nèi)鏡組第3周治愈率分別為 52.6%、21.1%(P=0.04)及出院治愈率分別為 94.7%、52.6%(P＜0.001),導(dǎo)管組顯效率各周均高于內(nèi)鏡組(P＜0.05),以第 3周為著(P=0.02)。兩組總體有效率及無(wú)效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組平均住院日數(shù)、治療相關(guān)并發(fā)癥比較 以出現(xiàn)并發(fā)癥的疾病數(shù)進(jìn)行計(jì)算,其中膿胸 2例,膿氣胸 1例,支氣管胸膜瘺 1例,喉部不適 6例,喉氣管痙攣 2例,心律失常 1例。38例患者中,有 3例入院時(shí)體溫正常,余患者體溫均有不同程度的升高,以患者住院期間體溫高于 37.5℃為體溫升高的日數(shù)(27.7±13.9 vs 38.9±20.3)計(jì)算。結(jié)果導(dǎo)管組較內(nèi)鏡組平均住院天數(shù)明顯降低(P=0.048),導(dǎo)管組體溫高于正常較內(nèi)鏡組日數(shù)(7.95±2.96 vs 16.35±7.55)明顯縮短(P=0.00)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病例一般特征的均衡性檢驗(yàn)(n=19,x±s)

表2 兩組病例不同治療時(shí)間治療效果的比較(n=19,n)

3 討 論

由于老年患者基礎(chǔ)疾病差異較大,且考慮到倫理學(xué)問(wèn)題及對(duì)患者權(quán)利的保護(hù),本實(shí)驗(yàn)為一開(kāi)放性臨床試驗(yàn),因此實(shí)驗(yàn)采用 APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng),入院對(duì)所有納入的治療對(duì)象的患者進(jìn)行評(píng)分,以消除兩組對(duì)象年齡、入院時(shí)生理功能、慢性健康狀態(tài)的差異對(duì)治療結(jié)果的影響。本實(shí)驗(yàn)中利用 CPIS系統(tǒng)對(duì)兩組病例入院時(shí)肺部感染狀況進(jìn)行比較,以消除肺部感染的不同程度差異對(duì)結(jié)果的影響。同時(shí)對(duì)年齡、性別、膿腫直徑、病變累及肺葉數(shù)、病程、WBC等對(duì)治療結(jié)果有較大影響的因素進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示兩組病例均衡可比。

老年肺膿腫患者常合并多種疾病,免疫功能低下,器官功能障礙,反復(fù)感染,對(duì)多種抗生素耐藥,被動(dòng)體位,體弱無(wú)力,支氣管存在不同程度的阻塞及狹窄,自主排痰受限,體位引流不暢,單獨(dú)內(nèi)科治療效果欠佳,手術(shù)治療也受到限制,易遷延不愈。中毒癥狀重可引起敗血癥,若不及時(shí)處理可有生命危險(xiǎn),現(xiàn)在治療肺膿腫多采用全身用藥輔助纖維支氣管鏡下灌洗吸痰,但由于需反復(fù)多次操作,給患者帶來(lái)較大的痛苦,應(yīng)用也受到限制。靜脈導(dǎo)管直徑為 1.5 mm,經(jīng)胸部CT和超聲聯(lián)合檢測(cè)取最佳穿刺位置〔3〕,選擇和胸壁黏連位置或距胸壁最近的部位,由導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo),使雙腔管直達(dá)膿腔內(nèi),同時(shí)膿腔周圍炎癥明顯,臟壁胸膜黏連且雙腔管直徑很細(xì),故發(fā)生膿氣胸的可能性小,拔管時(shí)導(dǎo)管和炎癥刺激臟壁胸膜進(jìn)一步黏連,一般不會(huì)引起支氣管胸膜瘺,本組 19例患者出現(xiàn)膿胸 2例,由于均積聚于右下肺葉,對(duì)肺功能影響小,不需要手術(shù)治療,出現(xiàn)因支氣管胸膜瘺而出現(xiàn)膿氣胸 1例,經(jīng)過(guò)及時(shí)的處置,痊愈出院。避免了外科手術(shù)或氣管插管。置管時(shí)應(yīng)注意:術(shù)前應(yīng)行胸部CT和B超聯(lián)合檢測(cè)取最佳部位;為有利于固定和減少皮膚的感染,最好不要切皮和針線固定;沖洗膿腔要少量多次注入沖洗液并反復(fù)抽洗,沖洗液盡量抽凈;拔管前要復(fù)查胸部CT,了解膿腔情況;拔管時(shí)要沖洗導(dǎo)管,抽干后拔管。置管后可很快抽出膿液立即培養(yǎng)和行病理檢查,為選取敏感藥物創(chuàng)造了條件,膿液被大量抽出,可很快減輕中毒癥狀,敗血癥及并發(fā)癥的發(fā)生率也降低。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白的溶解系統(tǒng),能催化裂解無(wú)活性的纖溶酶原成為有活性的纖溶酶,使纖維蛋白水解。尿激酶注入胸膜腔后,水解纖維蛋白,使稠厚的膿液變?yōu)橄”〉囊后w,利于抽吸。

雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮留置抽洗對(duì)肺膿腫的治療安全有效,創(chuàng)傷小,減少了患者痛苦,最大程度保護(hù)了肺組織,避免了開(kāi)胸手術(shù),大大降低了住院費(fèi)用,提高了治愈率,為巨大肺膿腫及更多老年性有手術(shù)禁忌證的患者提供了一種較好的治療方法。

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