劉鐵成,王麗萍,周升柱,曹利艷,柳克祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,吉林長春130041)

腰硬聯(lián)合麻醉是我國最常用麻醉方法之一[1],腰痛是腰硬聯(lián)合麻醉的常見并發(fā)癥[2]。一般認(rèn)為其是由于硬膜外麻醉穿刺損傷所致。硬膜外穿刺有正中入路和旁入路兩種方法,旁入路硬膜外穿刺可以避免棘上韌帶和棘間韌帶的損傷,本研究擬評價不同入路腰部硬膜外穿刺對術(shù)后腰痛發(fā)生的影響。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部、下肢、會陰部手術(shù)患者100例,年齡 18-60歲,男42例,女58例,無重要器官、系統(tǒng)疾病、脊柱活動正常,下列患者除外:①繼往有腰背疼痛病史者;②脊柱嚴(yán)重畸形者;③接受皮質(zhì)激素治療者;④硬膜外腔不能順利置人硬膜外導(dǎo)管者。

1.2 方法 100例患者隨機(jī)分為2組,即正中入路組(M組)和旁入路組(P組),每組50例。所有腰硬聯(lián)合麻醉穿刺均由同一麻醉科醫(yī)師完成?；颊哂覀?cè)臥位,穿刺間隙為L2-3棘突間隙,如穿刺困難,改為L3-4棘突間隙,穿刺部位用2%利多卡因2-3 ml局部浸潤麻醉,穿刺采用18號Tuohy針。M 組于棘突間隙正中處,穿刺針與皮膚垂直穿刺;P組于棘突間隙向右旁開2 cm處,穿刺針與矢狀面角度大約為30°,直抵椎板,稍退針沿椎板上緣進(jìn)入。以落空感和注氣阻力消失為進(jìn)入硬膜外腔標(biāo)志[3],再使用腰麻針刺入蛛網(wǎng)膜下腔,注入0.75%布比卡因2.0 ml,遂退出腰麻針,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。所有患者均不采用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

記錄穿刺困難病例(穿刺2次或2次以上、更換穿刺間隙均定為穿刺困難)。隨術(shù)后隨訪由另一麻醉科醫(yī)師完成,隨訪者不知道采用何種穿刺途徑,術(shù)后隨訪7天,局麻藥作用消失后出現(xiàn)的以穿刺點為中心的疼痛酸脹不適、穿刺點及相鄰棘突壓痛、腰背部活動障礙以及向下放散的疼痛或感覺改變作為穿刺所致腰背痛并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),對術(shù)后第7天有腰痛的患者在術(shù)后第6周末采用電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用成組 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、身高和手術(shù)時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 與M組比較,P組術(shù)后第2天腰痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后第7天和第6周末的腰痛發(fā)生率降低(P＜0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)后腰痛發(fā)生率的比較

2.3 M組穿刺困難9例,其中更換穿刺間隙2例,P組穿刺困難4例,無更換穿刺間隙病例。P組一次穿刺成功率明顯高于M組(P＜0.05)。各組穿刺困難患者術(shù)后腰痛發(fā)生率明顯高于穿刺一次成功患者的發(fā)生率,見表2。

表2 兩組穿刺一次成功與穿刺困難患者術(shù)后腰痛發(fā)生情況的比較

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉后出現(xiàn)腰痛并不少見,這種腰痛雖然比較輕微并且有一定的自愈性,但有時持續(xù)數(shù)周甚至更長時間,一定程度上給患者增加了痛苦。有關(guān)硬膜外阻滯后腰背痛的發(fā)生率報道不一,佟永生[4]報告為 2%,丁正年等[5]報告為 28%,曲成業(yè)等[6]報告為44%。本研究結(jié)果表明正中入路組和旁入路組術(shù)后第 2天腰痛發(fā)生率分別為34%和26%,與以往報道類似,而兩組之間無明顯差異,術(shù)后第7天和第6周末時旁入路組腰痛發(fā)生率明顯低于正中入路組,考慮為:旁入路組采用棘突間隙旁開2 cm,而不是傳統(tǒng)的旁開1.5 cm的穿刺方法[7],不但完全避開了棘上韌帶的損傷,也避開了對棘間韌帶的損傷,通過肌肉、肌筋膜、黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔。從組織學(xué)上來說,棘上韌帶、棘問韌帶和黃韌帶的血液供應(yīng)少。損傷后周圍組織細(xì)胞充血、水腫使韌帶的血供進(jìn)一步減少,受損部位纖維組織不利于修復(fù)。損傷后的韌帶局部可發(fā)生無菌性炎癥,而棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等結(jié)合部位富含有豐富的神經(jīng)纖維,組織細(xì)胞的傷害性刺激激活了神經(jīng)纖維末梢致痛物質(zhì)的釋放,導(dǎo)致疼痛發(fā)生和疼痛程度增加。而肌肉組織疏松,血運豐富,富有彈性,損傷后易于恢復(fù)。術(shù)后1-2d的腰痛為穿刺針引起的局部組織損傷、充血及反射性肌痙攣所致,故術(shù)后第2天腰痛發(fā)生率未見明顯異常;隨著時間的延長,局部炎癥的吸收,疼痛程度逐漸減輕,但棘上韌帶和棘間韌帶的損傷修復(fù)較慢,成為中長期腰痛的主要原因,使M組術(shù)后第7天和第6周末的腰痛發(fā)生率明顯降低。

反復(fù)穿刺和多點穿刺使局部損傷加重,是造成穿刺術(shù)后腰痛的另一個主要因素[8]。正中入路組硬膜外穿刺困難發(fā)生率高于旁人路組,除與患者年齡較大韌帶鈣化有關(guān)外,還與椎板間隙的變化有關(guān)。Boon[9]等報道椎板間隙隨年齡的增大而變窄,Grau[10]等經(jīng)超聲證實旁人路穿刺比正中入路具有更寬的間隙。

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