李善中 毛勝啟

（河南省蘭考縣人民醫(yī)院藥劑科，河南 蘭考 475300）

抗菌藥是我國臨床應(yīng)用廣泛的一類藥物，大約占所有臨床用藥的30%～50%。近二三十年來抗菌藥耐藥迅速發(fā)展，不僅成為臨床治療上一大棘手問題，而且成為微生物生態(tài)學(xué)和公共危機(jī)安全問題的重大威脅，如何應(yīng)對細(xì)菌耐藥問題已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界急需應(yīng)對的問題。本文對我院2009年1-12月病原菌的耐藥情況進(jìn)行回顧分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于我院細(xì)菌室2009年1-12月收集的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本共1 089份。

1.2 藥敏試驗方法

對我院2009年1-12月使用的抗菌藥物采用KB瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗，使用的培養(yǎng)基為鄭州博賽生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品，抗菌藥物紙片為北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品。以金葡菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATC25922為質(zhì)控菌。按CNCLS 2001年版選藥規(guī)則、判讀標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控要求進(jìn)行不同菌種的藥敏和判定。

1.3 統(tǒng)計方法

計算主要分離菌對抗菌藥物的耐藥率，綜合分析我院病原菌對抗菌藥物的耐藥情況。

2 結(jié)果

2.1 病原菌標(biāo)本的來源

我院2009年1-12月共送檢標(biāo)本1 089份，共培養(yǎng)出細(xì)菌690株，其中革蘭陰性（G-）菌344株，占49.9%，革蘭陽性（G+）菌239株，占34.6%，真菌107株，占15.5%，送檢標(biāo)本以痰、血、分泌物為主。

2.2 高度耐藥菌及多重耐藥菌檢出情況

我院2009年1-12月共檢出高度耐藥菌及多重耐藥菌3種，分別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）127株、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）15株、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為41株和21株，總共檢出204株，占總檢出細(xì)菌數(shù)的29.5%。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）未檢出。

2.3 細(xì)菌耐藥率

主要分離菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況（見表1）。

3 討論

3.1 病原菌分布情況分析

我院2009年1-12月共作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)1 089份，檢出病原菌690株，以金葡菌居多，其中MRSA、MRCWS、產(chǎn)ESBLs菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，真菌107株，占15.5%，提示臨床應(yīng)對以上病原菌重視。多重耐藥菌和深部真菌往往對患者構(gòu)成致命的威脅，也是院內(nèi)感染的重要致病菌，特效抗菌藥物品種少，臨床應(yīng)采取得力的措施控制細(xì)菌耐藥，以減少此類病原菌感染事件的發(fā)生。

3.2 抗菌藥物耐藥情況分析

由表1可以看出，我院抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重，G+球菌中，金葡菌對青霉素耐藥率高達(dá)88.5%，而MRSA對青霉素、苯唑西林、哌拉西林、頭孢唑啉耐藥率達(dá)100%；G-菌中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對含酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，頭孢曲松、環(huán)丙沙星隨著臨床的大量應(yīng)用，耐藥率高達(dá)66.2%～87.2%，應(yīng)慎重選擇。治療重癥感染的常用藥物[1]第三代頭孢菌素以及作為一類對細(xì)菌選擇性高，不良反應(yīng)少的喹諾酮類殺菌藥物[2]，由于近年來的濫用和不合理應(yīng)用導(dǎo)致這兩類藥物對病原菌的耐藥率居高不下，致使療程過長、耐藥概率增大[3]，故臨床上應(yīng)限制使用。

3.3 高度耐藥及多重耐藥菌耐藥情況分析

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，我院2009年1-12月MRSA、MRCNS、產(chǎn)ESBLs菌這三種細(xì)菌共檢出204株，占總檢出病原菌的29.5%，明顯高于發(fā)達(dá)國家5%～40%的分離比率[4]。如此高比率的多重耐藥菌的產(chǎn)生，究其原因是廣譜β-內(nèi)酰胺抗生素，尤其是三、四代頭孢菌素的濫用常造成產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌的流行[1]，進(jìn)而造成臨床治療失敗和院內(nèi)感染頻發(fā)。萬古霉素作為治療MRSA的王牌抗菌藥，我院還未發(fā)現(xiàn)有耐藥菌株的產(chǎn)生，臨床治療中應(yīng)避免濫用萬古霉素，以免導(dǎo)致對耐藥株無藥可治的后果[5]。

3.4 對策

3.4.1 加強(qiáng)藥學(xué)知識培訓(xùn)，合理使用抗菌藥物 藥學(xué)知識的匱乏是導(dǎo)致臨床醫(yī)生不合理用藥的根源，造成選擇藥物不恰當(dāng)，給藥方案不規(guī)范，不僅使抗菌藥物大量浪費(fèi)，而且引發(fā)了很嚴(yán)重的社會問題。藥劑科人員在練好自身業(yè)務(wù)的同時，應(yīng)積極參與臨床查房，利用簡報通報全院用藥情況，宣傳藥學(xué)知識。充分利用藥學(xué)理論優(yōu)化抗菌藥物的臨床應(yīng)用，如根據(jù)抗菌藥受PK/PD參數(shù)血藥濃度高于MIC時間占給藥時間的百分比（T＞MIC%）、血藥峰濃度（Cmax）/MIC、24h曲線下面積/MIC影響的不同，將抗菌藥分為時間依賴性殺菌藥和濃度依賴性殺菌藥兩類[4]，前者主要是β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）、克林霉素唑烷酮類，此類藥物大多半衰期較短，需要多次給藥或延長靜脈滴注時間，以使T＞MIC%延長；后者有氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素類、甲硝唑、兩性霉素B等，此類藥物應(yīng)在安全范圍內(nèi)提高劑量，才能發(fā)揮其最大的抗菌效能。目前臨床上經(jīng)驗性用藥較為普遍，若醫(yī)生在選擇抗菌藥物時能用上述理論指導(dǎo)用藥，那么其合理性就會大大提高，例如濃度依賴性喹諾酮類藥物左氧氟沙星已經(jīng)廣泛推薦500 mg，qd給藥[4]，這樣既能降低其副作用又能發(fā)揮其最大殺菌能力。

表1 主要分離菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3.4.2 開展細(xì)菌檢測，為臨床合理用藥提供依據(jù) 基層醫(yī)院由于種種條件限制，導(dǎo)致標(biāo)本送檢率較低，遠(yuǎn)達(dá)不到衛(wèi)生部關(guān)于細(xì)菌檢測標(biāo)準(zhǔn)的要求，如我院292例應(yīng)用抗菌藥物治療的患者僅14例(占5.8%)[6]進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，不能保證有的放矢地對癥治療，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率逐年升高，不良事件時有發(fā)生，治療失敗屢見不鮮。所以規(guī)范留取標(biāo)本、提高送檢率、有針對性地選擇抗菌藥物具有非常重要的臨床意義。

3.4.3 抗菌藥的行政干預(yù) 抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，我院制定了《抗菌藥物分級管理及“特殊使用”抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定》，對各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限作了明確規(guī)定，從嚴(yán)從重處罰違規(guī)操作者。另外根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果，對一些抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，如我院在使用三代頭孢菌素頭孢他啶對腸桿菌科細(xì)菌耐藥率不斷增高，且常引起醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的情況下，改用能夠抵抗AmPc酶或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的頭孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦取代頭孢他啶治療臨床感染，并限制頭孢他啶的使用，以降低頭孢他啶的耐藥率，達(dá)到干預(yù)目的。已有不少研究證明通過干預(yù)可以降低產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科對頭孢他啶的耐藥率，恢復(fù)其敏感性[4]。

加強(qiáng)抗菌藥物的管理，不僅應(yīng)通過政府行為加大監(jiān)管力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)根據(jù)各院的具體情況制定藥品處方和共識指南，積極開展耐藥監(jiān)測指導(dǎo)，服務(wù)臨床，這對提高抗菌藥物的合理使用、減少不良反應(yīng)的發(fā)生、降低細(xì)菌耐藥、確?；颊哂盟幇踩行Ь哂蟹浅Ｖ匾淖饔谩?/p>

[1]張慧麗，宋俊華，張靜.我院臨床標(biāo)本中病原菌的分布特點(diǎn)及抗菌藥物耐藥分析[J].中國藥房，2008，19（26）：2041-2043.

[2]李端.藥理學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：389.

[3]楊平滿，周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機(jī)制及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（12）：1434.

[4]何禮賢.優(yōu)化抗生素治療：耐藥時代抗菌治療的必然選擇[J].臨床藥物治療雜志，2009，7（5）：1-5.

[5]林素珍，賴善城，林燕青，等.臨床分離病原菌耐藥性與抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（4）：513.

[6]毛勝啟.抗菌藥應(yīng)用368例分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（20）：92.