竺紅宇,李軍川,楊 華,楊愛萍,肖 衛(wèi),蕾 茹,黃曉霞,陳振平

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨湖北省荊州市第一人民醫(yī)院,湖北荊州,434000)

支氣管哮喘已成為威脅人們健康的主要慢性疾病之一,受到全世界的關(guān)注[1]。危重型支氣管哮喘病情往往兇險(xiǎn),藥物治療效果不佳,部分患者出現(xiàn)危重癥狀及呼吸肌疲勞,須機(jī)械通氣治療。雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機(jī)為重癥哮喘患者提供了一種無(wú)創(chuàng)性治療方法?，F(xiàn)將應(yīng)用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療危重型支氣管哮喘的治療及護(hù)理報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

所有入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂的《支氣管哮喘防治指南》關(guān)于氣管哮喘急性發(fā)作期危重型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選病例排除意識(shí)不清、自主呼吸微弱或喪失、休克、痰多不易咳出、鼻中隔彎曲等不適宜行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣者。隨機(jī)選擇2005～2008年本院收治的符合上述條件的患者39例,男25例,女14例;年齡24～76歲,平均(47.3±5.3)歲;病程3～45年。將所選病例隨機(jī)分為2組:BiPAP治療組(觀察組)23例,其中男15例,女 8例;年齡24～73歲,平均(46.3±6.1)歲。常規(guī)治療組(對(duì)照組)16例,男10例,女6例;年齡 25～76歲,平均(48.7±7.8)歲。

患者均給予吸氧1～3 L/min,常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、解痙、平喘、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、充分補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡等治療措施基本相同。對(duì)照組以上述方法常規(guī)治療。觀察組加用美國(guó)Respirouics(偉康)公司生產(chǎn)的S/TD型BiPAP呼吸機(jī),經(jīng)鼻面罩通氣治療。參數(shù)設(shè)置:模式為S/T,備用呼吸頻率 16次/min,吸氣壓力(IPAP)10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼吸末正壓通氣(PEEP)自2 cmH2O開始逐漸增加在30 min內(nèi)達(dá)到4～8 cmH2O,氧流量1～3 L/min,間斷使用,每連續(xù)使用2～4 h后換用鼻導(dǎo)管給氧,鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰。除去每天用于咳嗽、咳痰、飲水、進(jìn)食及緩解面部壓迫外,其余時(shí)間應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸,連續(xù)觀察1周。治療期間觀察患者的呼吸困難、紫紺、心慌等癥狀,監(jiān)測(cè)2組患者治療前及治療后24 h、48 h、1周的癥狀體征變化及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

2 結(jié) 果

觀察組23例患者,有2例行氣管插管(或切開),未完成本試驗(yàn)的治療過(guò)程,其余病例在治療過(guò)程中臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn),順利完成全部療程。對(duì)照組16例中有1例因常規(guī)治療效果不佳,出現(xiàn)意識(shí)不清者給予氣管插管機(jī)械呼吸治療,其余患者癥狀均有不同程度的緩解。觀察組與對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表1。治療前及治療后1周,觀察組與對(duì)照組參數(shù)(pH值除外)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后24 h及48 h,氧分壓(PaO2)升高,二氧化碳分壓(PaCO2)下降,呼吸衰竭癥狀都有明顯改善。觀察組治療后24 h、48 h與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 護(hù) 理

3.1 治療前護(hù)理

向患者家屬說(shuō)明雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的作用、使用和觀察方法,取得患者家屬的同意與配合;治療前向患者充分講解雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的益處,糾正其對(duì)呼吸機(jī)使用的偏見和誤解,消除疑慮,樹立信心。將配合呼吸機(jī)的要領(lǐng)告訴患者,使其學(xué)會(huì)縮唇式呼吸,不用口吸氣;保持呼吸道通暢直接決定雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的效果。治療前應(yīng)翻身叩背、體位引流,鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效地咳嗽。如咳嗽無(wú)力,需從鼻腔內(nèi)將痰吸出,吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免損傷呼吸道黏膜。督促患者多喝開水,保持體內(nèi)有充足的水分。

表1 觀察組與對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果( ±s)

表1 觀察組與對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果( ±s)

觀察組治療前后比較,＊＊P<0.01

組別 pH值 PO2(kPa)PCO2(kPa)對(duì)照組 治療前 7.23±0.08 6.80±1.96 7.61±1.14治療后24 h 7.28±0.10 8.21±1.86 6.64±2.18治療后48 h 7.32±0.17 9.15±1.47 5.52±1.56治療后1周 7.37±0.19 10.35±1.98 4.52±1.49觀察組 治療前 7.29±0.12 6.32±1.45 7.21±1.47治療后 24 h 7.32±0.21 9.01±1.86＊＊ 5.14±1.48＊＊治療后 48 h 7.38±0.17 9.45±2.47＊＊ 4.62±1.26＊＊治療后1周 7.35±0.20 10.29±1.98 4.60±1.51

一般護(hù)理:給患者潔面,鼻唇部用凡士林涂擦以防干裂、發(fā)紅,采取舒適的體位、保持鼻面罩松緊適度、保證氧源充足,氧氣裝置無(wú)漏氣,濕化瓶?jī)?nèi)無(wú)菌用水合適。

3.2 治療中護(hù)理

注意呼吸機(jī)管道的濕化,及時(shí)向濕化罐內(nèi)加入無(wú)菌蒸餾水至規(guī)定的刻度,以利于氣道濕化,預(yù)防呼吸道干燥。密切觀察患者的病情、神志、血?dú)夥治鲋?、血氧飽和度、血壓、心率等生命體征變化,并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切觀察患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步,力爭(zhēng)達(dá)到滿意的效果。

3.3 治療后護(hù)理

多項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)尤其是血?dú)夥治鲋笜?biāo)達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn),患者的自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),可考慮撤機(jī)。撤機(jī)后應(yīng)給予患者持續(xù)吸氧1～3 L/min,持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、神志、血氧飽和度等指標(biāo),如發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)給予處理。患者使用過(guò)的部件,用消毒液浸泡30 min,清水清洗后,干燥保存,備用。堅(jiān)持每日清洗鼻面罩、頭帶及呼吸機(jī)管道并浸泡消毒30 min,沖洗干凈后晾干備用。每周清洗主機(jī)空氣過(guò)濾網(wǎng),每天檢查過(guò)濾膜,并及時(shí)更換,防止出現(xiàn)交叉感染[3]。

4 討 論

常規(guī)借助于經(jīng)鼻、口插管或氣管切開建立人工氣道的“有創(chuàng)通氣”法,容易造成病原微生物侵入下呼吸道及影響吸入氣體的溫化、濕化功能,引起或加重肺部感染[4]。BiPAP呼吸機(jī)的出現(xiàn),拓寬了無(wú)創(chuàng)通氣的臨床適用范圍,提高了患者接受機(jī)械通氣的可能性,操作簡(jiǎn)便,減少了并發(fā)癥[5-6]。

BiPAP呼吸機(jī)可提供雙相壓力支持,通過(guò)調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力差影響通氣量的大小,更好地改善肺泡有效通氣量,促進(jìn)二氧化碳排出和提高肺泡氧濃度改善PaO2[7]。39例入選病例中,治療前血?dú)庵笜?biāo)和治療1周后2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在BiPAP 治療后24 h、48 h,PaO2、PaCO2指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在治療后有不同程度改善。研究結(jié)果提示,BiPAP治療對(duì)于危重型支氣管哮喘的效果在48 h內(nèi)開始明顯,治療1周后與常規(guī)治療效果沒有明顯的差異。Bi-PAP呼吸機(jī)及早應(yīng)用有助于哮喘患者PaO2和PaCO2的好轉(zhuǎn),緩解酸中毒癥狀。

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[8]俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:445.