王華，鄧春富，張翀，王飛

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬口腔醫(yī)院種植中心，沈陽 110002）

隨著口腔種植學(xué)的發(fā)展，人們逐漸開始應(yīng)用多種骨移植材料和技術(shù)來修復(fù)種植體周圍骨缺損，恢復(fù)牙槽骨的應(yīng)有高度和厚度，以提高術(shù)后遠(yuǎn)期成功率。其中引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）的應(yīng)用愈來愈受到重視，成為修復(fù)各種類型骨缺損的常規(guī)治療手段。有學(xué)者聯(lián)合GBR技術(shù)和（或）其他骨移植材料修復(fù)骨缺損區(qū)取得了較滿意的效果［1~3］。本實(shí)驗(yàn)將引導(dǎo)骨再生理論和骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)理論有機(jī)結(jié)合，旨在通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)評價(jià)膠原膜的應(yīng)用與否對Bio-Oss人工骨粉成骨效果的影響，為其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、材料及儀器

健康雄性雜交犬3只，1～2歲，體質(zhì)量15～20kg（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院動(dòng)物部提供）；Bio-Oss骨粉（蓋思特利有限公司生產(chǎn)）；生物膠原膜（海奧口腔修復(fù)膜，煙臺正海生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）；鈦釘；低速手機(jī)（韓國 STRONONG90）；顯微鏡（Nikon ECLIPSS80i）；掃描電鏡（JEDL JSM-T300）；速眠新合劑（中國醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供）。

1.2 手術(shù)方法及實(shí)驗(yàn)分組

速眠新0.1 ml/kg肌肉注射全身麻醉，動(dòng)物保持側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切開雙側(cè)下頜骨頰側(cè)的肌肉及黏膜，剝離骨膜，暴露骨面。用低速手機(jī)和裂鉆在暴露的下頜骨面兩側(cè)分別取5個(gè)直徑約1 mm的小孔，以獲得良好血供，形成約1 cm×1 cm的實(shí)驗(yàn)區(qū)，術(shù)中生理鹽水沖洗降溫。按照同體對照方法分為2組：左側(cè)為實(shí)驗(yàn)組（Bio-Oss骨粉+膠原膜固定）：實(shí)驗(yàn)區(qū)骨面放置適量Bio-Oss后，表面覆蓋膠原膜，并以鈦釘固定膜四角；右側(cè)為對照組（單純應(yīng)用Bio-Oss骨粉）：只在實(shí)驗(yàn)區(qū)骨面上放置同量骨粉，不予膜覆蓋。無張力分層縫合。術(shù)后5 d每日肌注青霉素80萬U。常規(guī)護(hù)理。

1.3 標(biāo)本制備及觀察方法

于術(shù)后12周處死3只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，切取雙側(cè)下頜骨，按原實(shí)驗(yàn)區(qū)切成約1.5 cm×1.5 cm的組織塊備用。大體觀察：膠原膜降解程度、與周圍組織的融合性以及骨粉顆粒吸收情況和植骨區(qū)新骨生長狀況，用大頭針探查其質(zhì)地。組織學(xué)觀察：10%多聚甲醛固定24 h，常規(guī)石蠟包埋，縱行組織切片，HE染色。掃描電鏡觀察：2.5%戊二醛固定24 h，沖洗、脫水、噴金。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)觀察

實(shí)驗(yàn)組：可見部分未降解的膠原膜及殘留骨粉顆粒，膜與周圍正常骨面粘連緊密，邊界不清，實(shí)驗(yàn)區(qū)有骨樣組織隆起，質(zhì)地與宿主骨相似，不易區(qū)分，大頭針較難刺入；對照組：可見散在的骨粉顆粒殘留，部分新生骨樣組織隆起，表面凹凸不平，用大頭針刺入質(zhì)地較硬。

2.2 組織學(xué)觀察

實(shí)驗(yàn)組：膠原膜結(jié)構(gòu)依然存在，有大量成骨細(xì)胞分布，骨小梁密集，融合成片，排列較為有序，骨陷窩中可見成熟骨細(xì)胞，哈佛骨系統(tǒng)出現(xiàn)于新骨中，新骨結(jié)構(gòu)與宿主骨較一致，兩者相融合，界限不清（圖1）；對照組：新骨與植骨材料之間有纖維組織，可見小腔隙、血管樣結(jié)構(gòu)存在，大量無規(guī)則的骨小梁和成骨細(xì)胞存在，顯示成骨活躍，骨陷窩出現(xiàn)，新骨形成，與宿主骨間相融合（圖2）。

2.3 掃描電鏡觀察

實(shí)驗(yàn)組：膜材料部分降解，形成大小不一的空隙，骨膠原密集粗大，團(tuán)狀鈣鹽沉積，可見大量的成骨細(xì)胞及血管樣結(jié)構(gòu)，新骨替代了部分植入材料，與宿主骨組織相融合不易區(qū)分，出現(xiàn)哈佛骨系統(tǒng)（圖3）；對照組：膠原纖維組織呈束狀排列，有鈣鹽呈珠樣沉積，可見大量鈣化的類骨樣基質(zhì)。有新骨生成，與宿主骨連接，新生骨組織排列不規(guī)則，成熟度不及實(shí)驗(yàn)組（圖4）。

3 討論

引導(dǎo)骨再生是近幾年來應(yīng)用到種植外科領(lǐng)域中一項(xiàng)新技術(shù)［4~6］。本實(shí)驗(yàn)所采用的可吸收性膠原膜能在體內(nèi)完全降解，無需二次手術(shù)取出，是一種較為理想的膜材料；而Bio-Oss骨粉作為維持膜下空間的植骨材料，其化學(xué)成分和物理結(jié)構(gòu)與天然骨相似，成骨細(xì)胞能識別Bio-Oss表面的生物磷灰石，并在上面沉積新骨。此外，本實(shí)驗(yàn)是在骨表面進(jìn)行，并且我們在骨面鉆孔以保證新骨再生區(qū)域可以獲得良好血供。

實(shí)驗(yàn)組使用Bio-Oss并且表面覆蓋膠原膜，以鈦釘固定膜四角；對照組應(yīng)用Bio-Oss不覆蓋膜。術(shù)后兩組均有新骨生成，表面可見未完全降解的膜和（或）骨粉。實(shí)驗(yàn)組骨小梁密集，新生骨與宿主骨相似，融合無明顯界限，新骨成熟度較高。對照組出現(xiàn)無規(guī)則骨小梁和大量成骨細(xì)胞。通過結(jié)果的比較表明，Bio-Oss骨粉有良好的骨引導(dǎo)及成骨作用，單純應(yīng)用也能夠誘導(dǎo)新骨生成，但成果效果遠(yuǎn)不及與加以固定的膠原膜聯(lián)合應(yīng)用所達(dá)到的效果。實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證明，生物膠原膜作為一種支架及物理屏障，可使源自骨膜、骨髓的骨生成細(xì)胞在其表面貼附，進(jìn)而增殖分化為成骨細(xì)胞［7］。而膜下空間的存在及維持非常重要，膜良好的固定一方面可以使膜下的植骨材料有較穩(wěn)定的再生空間，另一方面還能阻擋鄰近組織的炎性細(xì)胞以減弱廣泛炎性浸潤的形成，降低骨吸收。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明植骨材料與膜聯(lián)合應(yīng)用可以防止骨粉顆粒的流失和生物膜的塌陷，減少繼發(fā)感染的概率。然而在術(shù)中調(diào)塑膜形態(tài)和固定需花費(fèi)較長時(shí)間。此外，生物膠原膜的昂貴費(fèi)用也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此我們認(rèn)為在較小面積的骨缺損中，當(dāng)骨植入材料可以保證良好的固位時(shí)，可單純應(yīng)用Bio-Oss骨粉材料，而不需要覆蓋膜。因?yàn)樵诖朔N情況下骨粉材料不會大量流失，也能夠較好的發(fā)揮其修復(fù)骨缺損的作用。如果骨缺損范圍較大，由于骨粉顆粒具有可移動(dòng)性，此時(shí)不易被聚集及固定，就降低了它的骨修復(fù)效用，我們應(yīng)使用以鈦釘固定的膠原膜來作為物理屏障，既可以為新生骨組織提供穩(wěn)定的再生環(huán)境，阻止其他組織細(xì)胞的長入，也可以防止骨粉流失，有利于聯(lián)合發(fā)揮作用。在臨床操作中醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況，制定最佳的治療方案。

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