項余華,曹志得,李有輝

肝臟部分切除術(shù)是治療原發(fā)性和繼發(fā)性肝臟腫瘤的一種重要方法，在行部分肝臟切除術(shù)時,術(shù)中極易發(fā)生大出血,而出血量及輸血量與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率有密切關(guān)系。控制性低中心靜脈壓(Controlled Low Central Venous Pressure)技術(shù)是近年來用于減少肝臟部分切除術(shù)術(shù)中出血的一種新方法，2008年1月—2009年5月，我院在肝臟部分切除術(shù)中應(yīng)用該技術(shù)30例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共者60例,男32例,女28例；年齡22～73歲，平均（49.8±12.6）歲。體重45.5～73.5 kg，平均（48.0±17.8）kg。ASAⅠ～Ⅱ級。均為肝臟占位性病變，行右半肝切除19例,左半肝切除33例,左外葉切除8例。隨機分為控制性低中心靜脈壓組（觀察組）和對照組各30例。術(shù)前肝功能改良Child分級,A級（良好）55例,B級(減退)5例。并存糖尿病、高血壓、凝血功能異?；蛐?、肺、腦疾病者排除在本觀察之外。

1.2 麻醉方法 均在靜脈復(fù)合全麻下手術(shù)。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,用于輸液和監(jiān)測CVP,行橈動脈插管連續(xù)監(jiān)測動脈壓。麻醉誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管,監(jiān)測術(shù)中尿量。麻醉誘導(dǎo):緩慢靜注咪達唑侖(0.1mg/kg)、芬太尼(0.005mg/kg)、依托咪酯(0.2mg/kg)、阿曲庫銨(0.6～0.8mg/kg)。氣管內(nèi)插管后接麻醉呼吸機,呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)到PETCO2在30～35mmHg（1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持以吸入異氟烷(濃度1%～2%)、泵注丙泊酚(速度15～30mL/h),并間斷靜注芬太尼和肌松藥阿曲庫銨。

1.3 輸液及CVP管理 觀察組在麻醉誘導(dǎo)前輸注乳酸鈉林格液,輸液量控制在250～500mL,麻醉誘導(dǎo)后采取頭低15度傾斜位，至肝實質(zhì)完全離斷前輸液量控制為1～2mL/(kg·h),通過控制液體輸入量及采用異氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉在肝實質(zhì)橫斷過程中使CVP控制在0～5cmH2O范圍。部分病人通過上述方法處理后若CVP仍大于5cmH2O，可用靜脈輸注少量硝酸甘油降低CVP。在維持CVP過程中監(jiān)測血壓和尿量，當(dāng)平均動脈壓小于60mmHg、病人尿量少于30mL/h，則減少靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥用量,同時用100～200mL平衡液沖擊治療?；蛲瑫r給以少量的多巴胺2～5μg/(kg·min)維持足夠的尿量，必要時靜注呋噻米5～20mg利尿。在沖擊療法過程中始終維持中心靜脈壓小于5 mH2O。完全離斷肝實質(zhì)后采用乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉(130/0.4,萬汶)恢復(fù)血容量,在肝創(chuàng)面止血完成前將CVP提高至8cmH2O以上。觀察組靜脈輸液按晶膠比2∶1常規(guī)進行,晶體為乳酸鈉林格液,膠體為萬汶或血漿，術(shù)中CVP維持在6～12cmH2O之間,平均動脈壓維持在60mmHg以上。圍術(shù)期中以Hct<25%或血紅蛋白(Hb)<80g/L時開始輸注全血或濃縮紅細胞。兩組病人術(shù)中均未使用止血藥。肝血管阻斷采用Pringle法,每次阻斷時間不超過15～20min,阻斷次數(shù)不超過2次。

1.4 監(jiān)測及觀察指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)行中心靜脈及橈動脈穿刺。用Drager多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、ECG及CVP，并觀察圍術(shù)期尿量，手術(shù)結(jié)束時根據(jù)吸引瓶中血量和紗布吸血量之和計算病人術(shù)中總出血量,記錄兩組患者術(shù)中總失血量和輸血量,圍術(shù)期輸血例數(shù),同時采靜脈血測病人術(shù)前、術(shù)后24 h血漿尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間分析采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者一般情況的比較，見表1，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P>0.05，差異無顯著性。

表1 兩組患者一般情況比較(,n＝30)

表1 兩組患者一般情況比較(,n＝30)

項目年齡（歲）體重（kg）性別(男／女）肝門阻斷時間（min）手術(shù)時間（min）觀察組50.4±11.347.8±18.319/1117.4±8.2145.7±38.9對照組49.1±12.648.1±18.021/918.1±7.1145.5±46.0

2.2 兩組患者出血量、輸血量及尿量 觀察組術(shù)中出血量及輸血量少于對照組,組間比較差異有顯著性(P<0.05),兩組尿量比較差異無顯著性，見表2。

2.3 腎功能變化 兩組患者術(shù)后24 h BUN及Cr組間比較差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、輸血量及尿量比較(，n=30）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、輸血量及尿量比較(，n=30）

注:與對照組比較,﹡P<0.05

組別對照組觀察組n 3030出血量（mL）876±514502±274*輸血量（mL）493±375303±198*未輸血（n，%）2（6.6）10*（33.3）術(shù)中尿量（mL)765±396710±565

表3 兩組患者術(shù)前、后24 h BUN及Cr的變化，n=30）

表3 兩組患者術(shù)前、后24 h BUN及Cr的變化，n=30）

指標(biāo)BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）組別對照組觀察組對照組觀察組術(shù)前5.51±1.375.36±1.6976.65±15.8478.62±15.56術(shù)后24 h 5.69±2.145.19±1.8478.14±16.1480.36±19.36

3 討論

肝臟部分切除術(shù)是治療原發(fā)性和繼發(fā)性肝臟腫瘤的重要方法。由于肝臟內(nèi)固有的血管分布復(fù)雜，肝臟切除手術(shù)過程中，易于損傷肝內(nèi)主要的血管結(jié)構(gòu)特別是肝靜脈和下腔靜脈，尤其是腫瘤侵及這些重要血管，手術(shù)者企圖徹底清除腫瘤時，可能面臨大出血危險。大出血后輸血，又使病人面臨大量輸血輸液的并發(fā)癥危險。Hnazaki等[1]研究提示，圍術(shù)期患者輸血的多少與患者預(yù)后的好壞和腫瘤復(fù)發(fā)率的高低有密切的關(guān)系。國內(nèi)呂文平等[2]也報道，術(shù)中出血量和輸血量超過1000mL均為影響肝癌術(shù)后長期存活的重要因素。且大量出血影響術(shù)野，致使手術(shù)者對肝臟的解剖分離和門靜脈阻斷的時間延長，加重缺血-再灌注肝臟損傷機會與可能性。因此在肝臟部分切除術(shù)中,任何可以減少失血量的方法對病人和手術(shù)者都是有幫助的。

近年來，由于外科技術(shù)進步，外科醫(yī)師采用了許多方法來減少肝臟手術(shù)出血，如延長靜脈阻斷時間、肝外血管隔離術(shù)、門靜脈鉗夾等，這些方法使肝臟手術(shù)失血量大為減少，但對一些難度較大的肝臟手術(shù)，如在進行操作困難、易損傷肝靜脈的肝段或肝葉切除時(如第Ⅶ、Ⅷ段手術(shù))，出血量仍然很多。因此有必要尋找一種安全、有效，可以重復(fù)應(yīng)用的技術(shù)來減少肝臟切除術(shù)中巨大的失血量。

控制性低中心靜脈壓可明顯降低病人術(shù)中出血量，其理論依據(jù)為，肝竇內(nèi)的壓力受肝靜脈內(nèi)的壓力影響,而肝靜脈內(nèi)的壓力與CVP又有直接的聯(lián)系。因此,當(dāng)中心靜脈壓下降時,可以使肝竇內(nèi)的壓力和肝靜脈內(nèi)的壓力降低,從而使血管壁內(nèi)外的壓力梯度減少,最終使肝臟切除術(shù)中橫斷肝實質(zhì)時的出血量減少。同時控制性低中心靜脈壓可使腔靜脈及其分支靜脈塌陷,有利于肝臟的游離和縮短手術(shù)時間,也使出血量大為減少。依據(jù)泊肅葉層流公式得知,肝部分切除時,肝臟靜脈血管損傷引起的出血量與血管壁的壓差和血管半徑的4次方成正比(Q=△pr4),降低病人中心靜脈壓力,不僅能使血管壁的內(nèi)外壓差降低,同時也縮小了血管半徑,因而能明顯降低病人術(shù)中出血量。而單純采用控制性降壓,不限制液體入量,只能降低血管壁的壓差(△p),相反在保持CVP不變時血管半徑加大,起不到減少出血量的作用。

本研究通過觀察組與對照組進行比較也表明，CLCVP可明顯降低病人術(shù)中的出血量與輸血量。國外也有研究證實，LCVP可減少肝臟切除術(shù)中的失血量。Moug等[3]術(shù)中采用LCVP技術(shù),控制液體輸注,結(jié)果50例患者平均失血量不到330mL。Smyrniotis等[4]研究表明，用Pringle法阻斷肝血流時,CVP≤5mmHg或≥6mmHg時 (1mmHg≈1.36cmH2O),平均出血量分別為780mL和1250mL。還有人提出，該項麻醉技術(shù)不僅有助于減少肝臟手術(shù)的失血量及死亡率,還能保護腎功能。本研究CLCVP組術(shù)中出血量較少,輸血例數(shù)及輸血量均顯著少于對照組,與以上報道相符。

腎功能損害是肝臟切除手術(shù)后出現(xiàn)的一個常見并發(fā)癥。本研究中兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)顯著的腎功能損害,可能與術(shù)中注意保護腎功能有關(guān)。將CVP控制在不超過4cmH2O,平均動脈壓（MAP）在60mmHg,每小時尿量至少25mL和肝切除后立即擴容,術(shù)中給予多巴胺2～5 μg/（kg·min）,保證了腎功能的良好。頭低腳高位便于手術(shù)操作,同時有利于下肢靜脈血回流維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,動物實驗證明,頭低腳高位能增加腎小球濾過率和血漿心鈉素的濃度,對腎功能具有保護作用。

綜上所述,CLCVP可減少肝部分切除術(shù)的出血量,從而減少輸血量,避免輸血帶來的不良反應(yīng)。同時減少圍術(shù)期并發(fā)癥,降低病人死亡率,延長腫瘤復(fù)發(fā)時間，且對腎功能的影響較小。此外,還可凈化手術(shù)野,便于手術(shù)者操作,從而提高手術(shù)成功率。此項技術(shù)簡單易行,具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]Hanazaki K,Kajikawa S,Shimozawa N,et al.Perioperative blood transfusion and survival following curative hepatic rescection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroentero logy,2005,52(62):524.

[2]呂文平,董家鴻,黃志強,等.肝切除手術(shù)相關(guān)因素對肝細胞癌預(yù)后的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,32(7):691.

[3]Moug SJ,Smith D,Wilson IS,et al.The renal sequelae of anovel triphasicapp roach to blood loss reduction during hepatic resection[J].Eur J Surg Oncol,2006,32(4):435.

[4]Smyrniotis V,Kostopanagiotou G,Theodoraki K,et al.The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections[J].Am J Surg,2004,187(3):398.