李 丹

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科,南昌330006)

心臟體外循環(huán)術(shù)后患者出現(xiàn)精神障礙是心內(nèi)直視手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后精神障礙是指術(shù)前無精神異常的患者術(shù)后出現(xiàn)大腦功能活動(dòng)紊亂,導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等不同程度的障礙[1]。精神障礙的出現(xiàn)給治療和護(hù)理帶來很大的困難,不僅延遲了患者身體的康復(fù),而且還延長了住院時(shí)間,增加了醫(yī)療費(fèi)用,加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008年11月至2009年8月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者220例,術(shù)后出現(xiàn)精神障礙8例,發(fā)生率3.6%。現(xiàn)將8例精神障礙患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例,男3例,女5例,年齡21～60歲。其中二尖瓣膜替換術(shù)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例,雙瓣膜(二尖瓣膜+主動(dòng)脈瓣膜)替換術(shù)3例,二尖瓣膜+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)1例,房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例,室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例,二尖瓣膜替換術(shù)+三尖瓣膜成形術(shù)1例。均無精神病史及精神病家族史。8例患者精神障礙發(fā)生的時(shí)間為手術(shù)后1～3 d,表現(xiàn)不盡相同,主要有:定向力障礙、煩躁不安、興奮、多語、焦慮、失眠、幻聽幻覺、被害妄想、動(dòng)作增多等。所有患者經(jīng)頭部CT檢查均排除了腦部器質(zhì)性病變。

1.2 治療經(jīng)過及結(jié)果

術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道的管理,保持循環(huán)功能穩(wěn)定,糾正低氧血癥及電解質(zhì)紊亂,請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療,適當(dāng)使用奮乃靜及安定等鎮(zhèn)靜藥物治療。加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,與患者及家屬進(jìn)行主動(dòng)溝通交流,及時(shí)了解患者心理狀況,給予對(duì)癥處理。加強(qiáng)安全護(hù)理,預(yù)防意外事故發(fā)生。經(jīng)過相應(yīng)的治療及護(hù)理后,8例患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①擇期心臟手術(shù)患者術(shù)前普遍存在著不同程度的焦慮情緒,并隨著手術(shù)的日益臨近而逐漸增高。唐茂琴[2]對(duì)228例心臟外科患者手術(shù)前后的焦慮進(jìn)行評(píng)估,證明焦慮是心臟手術(shù)普遍存在的問題。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估,根據(jù)患者的情況進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理,向其介紹該病的成功病例,可以安排其與恢復(fù)期的病例進(jìn)行交談,吸取經(jīng)驗(yàn),幫助患者減少焦慮與恐懼。②加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)與健康宣傳教育,將手術(shù)的必要性、安全性及術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)充分的告知患者;介紹手術(shù)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的重要性及配合方法,簡單介紹重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境,有條件的可帶其進(jìn)行參觀;解釋術(shù)后各管道的安置的必要性及帶來的不適感,使其做好心理準(zhǔn)備;教會(huì)患者在使用呼吸機(jī)期間運(yùn)用手語表達(dá)自己的需求。③成人體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生精神障礙在男女性別間并無差異,與術(shù)前心功能密切相關(guān),術(shù)前心功能越差,術(shù)后發(fā)生精神障礙的概率就越高[3]。因此要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)心功能不全的患者,應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿,積極改善心功能。病程長、心功能較差的患者,往往營養(yǎng)狀況較差,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持,進(jìn)食高蛋白、高熱量、低鹽、低脂、清淡易消化飲食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①加強(qiáng)病情的觀察,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察神志、生命體征及瞳孔的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。②改善監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境,盡量消除噪音。操作應(yīng)集中進(jìn)行,減少對(duì)患者的干擾,維持患者的生物節(jié)律。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心患者,各種操作應(yīng)輕柔,盡可能的減輕患者的痛苦。③加強(qiáng)術(shù)后交流,麻醉清醒后及早將手術(shù)結(jié)束的信息告知患者,如情況允許,可讓家屬探視一次以安慰患者,緩解患者的緊張情緒,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予有效地鎮(zhèn)痛。④加強(qiáng)護(hù)理人員的自我調(diào)適。由于患者的精神癥狀,見到醫(yī)護(hù)人員則大聲喊罵,甚至有被害妄想,對(duì)治療不配合,針對(duì)患者的這種情況,醫(yī)護(hù)人員一定要保持良好的心態(tài),加強(qiáng)責(zé)任心,不要因患者的無端取鬧而產(chǎn)生不良情緒,應(yīng)關(guān)心體貼患者。

2.3 精神癥狀及安全護(hù)理

一旦出現(xiàn)精神障礙癥狀,應(yīng)立即停用可引起精神障礙的藥物,并盡可能早使用鎮(zhèn)靜藥物使癥狀得以控制。檢查有無缺氧,水、電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡等臨床情況,采取積極的治療措施。條件允許時(shí),應(yīng)及時(shí)讓患者與家屬交談等,以分散患者注意力,消除恐懼。對(duì)精神癥狀護(hù)理視癥狀輕重而不同。對(duì)癥狀較輕的患者以鼓勵(lì)撫慰為主,在患者意識(shí)狀態(tài)清醒時(shí),盡可能減少約束帶的使用,雖為保護(hù)性措施,但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)會(huì)存在不自覺的傷害,易使患者產(chǎn)生激動(dòng)、逆反、喪失尊嚴(yán)等心理變化[4]。加強(qiáng)安全防范,對(duì)癥狀較重的患者,如幻覺、迫害妄想、激烈躁動(dòng)者,首先采取積極有效的安全防范措施,必要時(shí)專人守護(hù),加用床欄或使用約束帶并取得家屬的理解,應(yīng)避免與患者發(fā)生沖突,在不影響病情和治療的情況下,盡量滿足患者的要求,以盡快讓患者安靜,以防意外情況的發(fā)生。

3 討論

隨著體外循環(huán)和心臟血管外科技術(shù)水平的提高,心臟手術(shù)后嚴(yán)重呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率明顯下降。但術(shù)后并發(fā)精神障礙仍時(shí)有發(fā)生,成為心臟體外循環(huán)手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥[5]。

3.1 精神因素

手術(shù)作為一種嚴(yán)重心理應(yīng)激,對(duì)患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響,并通過心理上的恐懼和生理上的創(chuàng)傷直接影響患者的正常心理活動(dòng)。本組患者均為成年人,思維比較復(fù)雜,思想上處于緊張、恐懼和憂郁的狀態(tài),對(duì)手術(shù)的安全及預(yù)后有較大的顧慮[6],其中病程長、思想負(fù)擔(dān)重的重者尤為多見。

3.2 環(huán)境因素

重癥監(jiān)護(hù)病房主要收住危重患者,大多存在恐懼心理。術(shù)后早期患者處于強(qiáng)迫靜臥狀態(tài),導(dǎo)致身體不適,加之監(jiān)護(hù)室內(nèi)儀器多、噪音、燈光等對(duì)患者的心理影響可引起恐懼焦慮感,視覺刺激感[7]。陌生的環(huán)境給患者心理帶來不安、恐懼、無安全感,使患者感到無助。術(shù)后監(jiān)護(hù)室特殊治療及護(hù)理、通宵照明、術(shù)后早期患者都需經(jīng)口插管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣而使患者無法進(jìn)行語言交流,加之因傷口、各種引流管的疼痛刺激,患者更換體位較困難等因素導(dǎo)致睡眠紊亂。試驗(yàn)證明,睡眠剝奪2～5 d會(huì)出現(xiàn)焦慮、錯(cuò)覺、瞻望等精神癥狀[8],從而促發(fā)精神障礙。

總之,患者術(shù)后產(chǎn)生精神癥狀的因素還有待進(jìn)一步研究分析,隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,以患者為中心的整體護(hù)理的開展,護(hù)理人員要把患者的感受放在第一位,術(shù)前應(yīng)具體了解患者,與患者多作交談,多方面采集心理信息,根據(jù)患者不同心理特點(diǎn),給予不同心理支持和疏導(dǎo),分析導(dǎo)致其不良心理反應(yīng)的主要原因和影響因素,采取針對(duì)性的護(hù)理措施,充分調(diào)動(dòng)患者的自身防御機(jī)制,以預(yù)防精神癥狀的發(fā)生。

[1]Simon B.N.T hompson.全身麻醉與認(rèn)知功能[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2003,11(1):71-73.

[2]唐茂琴.心外科病人手術(shù)前后焦慮癥狀及其影響因素的研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1998,12(5):304-305.

[3]蔣小英,金濤,章小飛,等.成人體外循環(huán)術(shù)后精神癥狀分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2003,15(6):6.

[4]王玉翠,王梅.食管癌術(shù)后患者不舒適原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(8):706-708.

[5]陳立波,張連仲,張秀和,等.體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)精神障礙65例臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26(2):103.

[6]王欣,廖從先.心臟手術(shù)后精神障礙的臨床分析[J].中國精神科雜志,1997,30(2):107-109.

[7]孫素蘭.監(jiān)護(hù)儀給病人身心引發(fā)的傷害及護(hù)理[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(2):34-35.

[8]李燕,胡波,朱建國,等.體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)精神障礙原因及護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(4):466-467.