，，

(1.濟源市人民醫(yī)院，河南 濟源 454650；2.濟源市五龍口醫(yī)院，河南 濟源 454650；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，湖北 武漢 430030)

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，其發(fā)病屬邪痹心絡，氣血不暢，絡脈瘀阻，心絡攣急，心脈不通[1-2]?；静C為本虛標實[3],治則應遵循“以補為主，以通為用”的原則，選擇活血化瘀、理氣止痛、溫陽豁痰等藥物[4-5]。心可舒作為臨床常用的治療冠心病心絞痛的中成藥，主要由丹參、葛根、三七、山楂、木香組成，藥簡而力著[6-7]。大量的臨床觀察和實驗研究顯示心可舒可從多靶點,多個環(huán)節(jié)來控制冠心病的發(fā)生，臨床療效頗佳。但其療效究竟如何，證據(jù)的強度有多大，尚需進一步論證。并且各研究報道的病例數(shù)較少、質(zhì)量參差不齊，一些隨機方法描述不清楚、盲法及統(tǒng)計學處理不明確、試驗方案設計欠科學,因此僅憑單個小樣本量的RCT還不能得出準確可靠的結(jié)論。筆者檢索了近10年來公開發(fā)表的有關心可舒治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻，用Meta分析方法進行系統(tǒng)評價。

1 材料與方法

1.1 研究(檢索)方法 檢索范圍：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫；檢索年限:1997-2009年；檢索方法：以心可舒、冠心病、心絞痛等作為關鍵詞。搜索有關心可舒治療冠心病心絞痛的所有文獻。

1.2 資料納入標準 (1)原始資料為已公開發(fā)表的文獻，年限為1997-2009年;(2)原始文獻必須是隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)或臨床對照試驗(Controlled clinical trial，CCT)，內(nèi)容中治療組干預措施為心可舒(排除與其他藥物聯(lián)合應用)，并設立了有別于治療組治療方法的對照組；(3)治療過程中，如果患者出現(xiàn)心絞痛，允許含服硝酸甘油，并要記錄其服用劑量；(4)各文獻研究方法相似，有綜合的統(tǒng)計指標，一般資料齊全。

1.3 統(tǒng)計分析 使用RevMan 4.2.2(Review Manager)專用軟件進行統(tǒng)計分析。采用計數(shù)資料的優(yōu)勢比(Odds ratio，OR)作為合并統(tǒng)計量，計算其95%可信區(qū)間(Con-fidence intervals，CI)，并作森林圖(Forest plots)，即優(yōu)勢比圖[8]。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，當異質(zhì)性檢驗顯示試驗結(jié)果無顯著性差異時(P>0.10，由于齊性檢驗的檢驗效能較低，故通常將檢驗水準定為α=0.10),選擇固定效應模型的Peto法進行分析；當試驗結(jié)果的異質(zhì)性有顯著性差異時(P<0.10)，選擇隨機效應模型的經(jīng)典方法D-L法(DerSimonian-Laird法)進行分析。通過漏斗圖的對稱程度判斷發(fā)表性偏倚的大小[9-10]，最后對研究結(jié)果進行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入 共檢出相關文獻39篇，英文文獻1篇。通過逐篇閱讀摘要及原文,發(fā)現(xiàn)英文文獻與中文文獻重復。經(jīng)逐一篩選、評價，最后有18篇文獻[11-27],共計2 057例患者符合納入標準。各文獻的基本情況及療效分布見表1。

表1 心可舒治療冠心病的隨機對照試驗設計

2.2 文獻方法分析 心可舒治療組:心可舒4粒/次，3次/d。對照組：消心痛定片、硝酸甘油、松齡血脈康膠囊、復方丹參片、單硝酸異山梨酯、心元膠囊等，均是臨床用藥劑量。在納入的18篇文獻中，15篇方法中寫明隨機分為兩組，說明了“兩組具有可比性”或“無顯著性差異”，并進行了統(tǒng)計分析(P>0.05),但均未描述產(chǎn)生隨機的方法。所有文獻均未提及“盲法”，沒有一個試驗對有無退出或失訪病例進行文字記錄。

2.3 文獻Meta分析

2.3.1 臨床療效Meta分析 18篇文獻中有16篇以臨床心絞痛癥狀療效為效應尺度。同質(zhì)性檢驗：7篇文獻橫線與垂線相交，1篇橫線在垂線相反方向，χ2=26.96，自由度為15，P=0.03(P<0.10)，表明16項研究具有異質(zhì)性，故應用隨機效應模型分析法進行計算匯總統(tǒng)計量。合并效應量的估計：16篇文獻的合并比值比OR合并=3.23，95% CI為(2.60，4.10)。對于臨床心絞痛等癥狀改善結(jié)局，菱形在垂線左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒對心絞痛的療效比對照組好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3.2 心電圖改善Meta分析 18篇文獻中有12篇以臨床心絞痛癥狀療效為效應尺度。同質(zhì)性檢驗：3篇文獻橫線與垂線相交，χ2=16.642，自由度為11，P=0.12(P>0.10)，表明12項研究具有同質(zhì)性，可以合并結(jié)果。故進行固定效應模型分析(Peto法)。合并效應量的估計：12篇文獻的合并比值比OR合并=2.78，95% CI為(2.16，3.58)。對于治療后心電圖改善結(jié)局，菱形在垂線左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒對心絞痛的療效比對照組好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 不良反應 18篇文獻中只有9篇對不良反應進行了觀察和具體說明,心可舒治療前后未見明顯不良反應，肝腎功能等檢測結(jié)果均未見異常。

3 討論

心可舒之所以有抗心絞痛作用，主要是因為其具有活血化瘀、改善心臟微循環(huán)、擴張冠狀動脈、增加冠脈灌注和心肌血供的作用，從而改善心肌的缺血缺氧征象，減輕心肌缺血的損傷度和減少缺血范圍；心可舒還可增加心肌缺氧條件下的耐受力和心肌酶的活性，降低血壓、減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量，因此可明顯保護心肌，改善心肌缺血，緩解心絞痛。心可舒還有減少心肌耗氧、降低血脂、改善血液黏度等作用，可有效防止冠心病心絞痛的發(fā)生和發(fā)展[28]。

Meta分析作為現(xiàn)代科學研究中的一種新的研究手段和方法，由于其原理簡單，計算簡便，結(jié)果全面，已廣泛應用于醫(yī)學領域[29]。Meta分析合并資料增加了樣本量，從而增加了統(tǒng)計學功效，將相同目的的多個獨立研究結(jié)果進行Meta分析也可提高檢驗效能。本次研究納入文獻中，隨機對照試驗極少描述隨機化方法，僅述及采用隨機分組，而未給予足夠的信息以判斷該試驗是否科學合理。另外，從漏斗圖上看，納入的文獻存在一定的偏倚。Meta分析時很難收集到陰性結(jié)果的研究，這就形成發(fā)表性偏倚，最終可能造成Meta分析過高地估計真實的治療效果[9-10]。

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，心可舒治療冠心病心絞痛在減少心絞痛發(fā)作和改善心電圖療效方面均優(yōu)于對照組。由于可能存在發(fā)表性偏倚，心可舒是否為治療冠心病心絞痛優(yōu)選方案尚需大樣本及社會經(jīng)濟學角度進一步研究。

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