雷嫦平

湖南省藍(lán)山縣人民醫(yī)院，湖南 藍(lán)山 425800

腦卒中是由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，發(fā)病率、死亡率及致殘率均高，它與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人；每年死于腦卒中的患者約為150萬人；存活的患者人數(shù)600—700萬[1]，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。而有效的治療及康復(fù)是預(yù)防和減輕致殘的關(guān)鍵。本院于2007年1月至7月對(duì)127例腦卒中患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，配合高壓氧治療及針灸、按摩等方法取得了滿意的療效?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用整理報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我科于2007年1月至7月共收治腦卒中患者127例，所有病例均經(jīng)臨床頭顱CT或MRI證實(shí)，且均存在不同程度的偏癱、失語、感覺障礙。根據(jù)知情同意分為2組，治療組67例，其中男42例，女25例，年齡25～83歲，腦出血12例，腦梗塞49例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。對(duì)照組60例，其中男42例，女18例，年齡35～83歲，腦出血12例，腦梗塞40例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。，兩組在性別、年齡、藥物治療、神經(jīng)功能缺損方面均無顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和一般護(hù)理，以隨意自我鍛煉為主。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合高壓氧、針灸及綜合康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心理護(hù)理及綜合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 心理護(hù)理

卒中后大部分患者將不得不面對(duì)肢體殘障的現(xiàn)實(shí)，情緒很容易表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼等嚴(yán)重心理異常，同時(shí)也易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，認(rèn)為自己因卒中而一切都完了，從主觀上放棄各種努力，對(duì)周圍環(huán)境缺少關(guān)心，知覺水平下降，不能將自己所患病一分為二地看待，容易出現(xiàn)注意范圍狹窄、自我中心、自我關(guān)注、片面極端地夸大或縮小自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，具有強(qiáng)的情緒情感色彩，出現(xiàn)認(rèn)知歪曲、僵硬、刻板等。另外，卒中患者的行為障礙也增多，如睡眠異常；食欲不佳；人際交往減少或回避交往；自主運(yùn)動(dòng)減少，對(duì)肢體康復(fù)無信心；因抑郁等心理問題而長(zhǎng)期臥床等。卒中后軀體不適主訴增多。針對(duì)以上出現(xiàn)的一系列的心理障礙，我們護(hù)理人員應(yīng)理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說，對(duì)病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系，創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，向病人婉言說明心理障礙對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響，幫助并指導(dǎo)病人及家屬加強(qiáng)功能鍛煉、語言訓(xùn)練、按摩等，鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)、讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)，對(duì)于睡眠形態(tài)紊亂的患者安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，盡量滿足病人以前的睡眠習(xí)慣及方式，有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾，提供促進(jìn)睡眠的措施，限制晚飯后的飲水量，睡前排尿等等。對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

1.2.2 康復(fù)治療

患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展48小時(shí)，治療組接受指導(dǎo)性康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

①運(yùn)動(dòng)療法（PT）：腦卒中的運(yùn)動(dòng)障礙是中樞性偏癱，其康復(fù)過程是運(yùn)動(dòng)模式的變化，Brunnstrom評(píng)價(jià)法[2]將其恢復(fù)過程分為弛緩、痙攣、連帶運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)和正常六個(gè)階段。弛緩階段：治療師予患肢被動(dòng)活動(dòng)1-2次/d，30-40min/次，從近端到遠(yuǎn)端順序，做好良姿位的擺放；痙攣期：予患肢關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，屈膝曲髖橋式運(yùn)動(dòng)；聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期：予患肢均勻持久主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，坐位平衡，立位平衡；部分分離運(yùn)動(dòng)期：予上肢上舉并屈膝曲髖橋式運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位、曲肘關(guān)節(jié)手摸同側(cè)耳朵等；分離期：囑患者側(cè)翻起床，立位下蹬運(yùn)動(dòng)等。基本正常階段：患者肘關(guān)節(jié)屈曲，手與耳同高，以最快速度伸展肘關(guān)節(jié)，上舉上肢反復(fù)10次，與健側(cè)對(duì)比，要求所需時(shí)間在健側(cè)的1.5倍以下，坐位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋10次（內(nèi)旋20°以上），與健側(cè)對(duì)比，要求所需時(shí)間在健側(cè)的1.5倍以下。

②作業(yè)療法（OT）：包括推滾桶；提插木釘；推磨板；夾豆等。目的在于訓(xùn)練患者上肢的阻力、訓(xùn)練手臂的屈、伸、力量及手指力量和手指的精細(xì)、協(xié)調(diào)訓(xùn)練。

③日常生活動(dòng)作訓(xùn)練（ADL）：包括穿脫衣、褲、鞋、襪；個(gè)人清潔衛(wèi)生；進(jìn)食；上下樓梯訓(xùn)練等，讓患者早日回歸家庭和社會(huì)。

④言語康復(fù)訓(xùn)練（ST）分為失語癥和構(gòu)音障礙：失語癥：是由于腦損害所致的語言交流障礙。構(gòu)音障礙則是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉的器質(zhì)性病變?cè)斐砂l(fā)音器官的肌無力及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致[3]。失語癥訓(xùn)練法：a：復(fù)述訓(xùn)練：讓患者復(fù)述單詞和詞匯，并出示內(nèi)容相一致的圖片，每次3-5遍，鞏固效果。b：命名訓(xùn)練：讓患者說出自己的名字及隨身用物等。c：刺激訓(xùn)練：利用患者所熟悉的、常用的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行刺激，但只能誘導(dǎo)而不是強(qiáng)迫患者應(yīng)等。構(gòu)音障礙訓(xùn)練以發(fā)音為主，由易到難。

1.2.3 針灸推拿治療

針灸采用天津石學(xué)敏教授的“醒腦開竅”針法進(jìn)行治療。方法：早期采用大醒腦法，上午取穴：上極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、人中、委中、三陰交，針法：提插瀉法。留針30分鐘。下午取風(fēng)池、脘骨、天柱捻轉(zhuǎn)瀉法，針尖朝對(duì)側(cè)外眼眶，留針30分鐘，10天為一療程，休息3天。第二療程采用小醒腦法：上午取穴上極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）委中、三陰交、印堂、上星、百合，針法提插瀉法；留針30分鐘。下午同大醒腦法，另外同時(shí)伴有言語不清的取上廉泉并舌下靜脈放血；伴有吞咽障礙的取風(fēng)池、天椎、翳風(fēng)；合并抑郁癥取四神聰?shù)取Ｍ颇弥委?，按摩患肢關(guān)節(jié)和肌肉，舒經(jīng)活絡(luò)，氣血流暢，使患肢關(guān)節(jié)逐漸松動(dòng)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。

1.2.4 高壓氧治療

采用青島平度高壓氧廠生產(chǎn)的型號(hào)XYZ-1500/2加壓艙進(jìn)行高壓氧治療，治療時(shí)間125分鐘，空氣加壓20min穩(wěn)壓后面罩吸氧30min3次，中間休息10分鐘，吸空氣，最后經(jīng)過30分鐘的勻速減壓到正常壓出艙，每日一次，10天為一療程，最少治療1個(gè)療程，最多3個(gè)療程。

1.2.5 療效評(píng)定[4]

臨床神經(jīng)功能缺損程度采用1995年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的評(píng)分方法評(píng)定；日常生活活動(dòng)功能評(píng)測(cè)采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）進(jìn)行評(píng)測(cè)，共有10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，0-20分為極嚴(yán)重功能缺損，25-45分為嚴(yán)重功能缺損，50-70分為中度功能缺損，75-95分為輕度功能缺損，以上各項(xiàng)的第一次評(píng)定在開始康復(fù)治療當(dāng)天（記治療前），第2次評(píng)定于治療后1個(gè)月后（記治療后），2組各項(xiàng)評(píng)定2次，評(píng)定工作由同一康復(fù)治療師在單盲情況下進(jìn)行。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用（X±S）表示，統(tǒng)計(jì)分析用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后臨床神經(jīng)功能缺損程度比較（見表1）

表1 2組患者治療前后臨床神經(jīng)功能缺損程度比較（X±S）

2.2 2組患者治療前后臨床MBI比較（見表2）

表2 2組患者治療前后臨床MBI比較（X±S）

3 討論

3.1 腦卒中后常見的并發(fā)癥是偏癱、失語、心理障礙。大多數(shù)患者都不能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)治療，以至于耽誤了治療后最佳時(shí)期，有研究認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練開始的時(shí)間越早，功能恢復(fù)的可能性越大，預(yù)后就越好，腦卒中后，只要不影響搶救，馬上就可以進(jìn)行康復(fù)治療，因此，對(duì)于伴有焦慮、抑郁的患者盡早予以積極的心理護(hù)理，有利于疾病的恢復(fù)及提高患者的生活質(zhì)量。高壓氧加速了腦側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，極大地發(fā)揮了腦的可塑性，而正規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法，達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能的最大限度的恢復(fù)。針灸、推拿可以疏通經(jīng)脈，調(diào)理氣血，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦和患側(cè)肌肉組織的含氧量，提高新陳代謝，激活神經(jīng)細(xì)胞，使上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能恢復(fù)。

3.2 腦卒中恢復(fù)期的綜合康復(fù)治療及心理護(hù)理：可以明顯減少并發(fā)癥，在殘疾、殘損、殘障3個(gè)層次上提高患者的功能，并在腦卒中患者整體康復(fù)中起著非常重要的作用，這需要治療師、患者及其家屬的密切配合，從生理、心理、功能訓(xùn)練各個(gè)方面給予正確指導(dǎo)和照顧，幫助患者樹立信心，最大限度的改善患者生活質(zhì)量，有助于患者早日回歸家庭和社會(huì)。

[1]于維東.偏癱康復(fù)的治療技術(shù)[J].現(xiàn)代臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2004：17-25.

[2]李勝利.言語治療學(xué)[M].北京：華夏出版社，2005，8.

[3]歐陽春紅.腦卒中恢復(fù)期的綜合康復(fù)治療及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2009，7.