張振華 蔣先鎮(zhèn)

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000

1 臨床資料

本組患者8例,男6例,女1例；年齡38～57歲,平均47歲；8例均為同種異體腎移植術(shù)后。以“腎移植術(shù)后輸尿管支架管無(wú)法拔出”就診。術(shù)前均無(wú)結(jié)石、痛風(fēng)、骨病、慢性腸炎及慢性尿路感染史,供者腎無(wú)結(jié)石。術(shù)后均用環(huán)孢素A、霉酚酸酯、糖皮質(zhì)激素、小蘇打治療,未發(fā)生嚴(yán)重的排斥反應(yīng)及感染。

2 診療方法

2.1 診斷：患者均行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)、B型超聲波、螺旋CT檢查。KUB及CT均顯示輸尿管支架管腎盂端附著結(jié)石,而B(niǎo)超所示為移植腎內(nèi)結(jié)石,且無(wú)腎積水征象。彩色超聲波均顯示移植腎形態(tài)、大小正常,動(dòng)靜脈血流正常,無(wú)排斥跡象。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：包括：(1)血清檢查：鈉、鉀、氯、鈣、磷、碳酸氫鹽、尿酸、肌酐；(2)尿液檢查：尿常規(guī)、尿pH值、尿培養(yǎng)；(3)24h尿定量分析：尿量、鈉、鈣、磷、尿酸、肌酐。結(jié)果顯示,8例患者均有明顯的高尿酸血癥、高尿酸尿癥及低pH值尿現(xiàn)象。尿常規(guī)示尿白細(xì)胞++～+++，提示尿路感染。余各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常。

2.3 治療方案：(1)8例患者均給予口服針對(duì)泌尿系感染藥物治療。（2）8例患者均采用以枸櫞酸鉀鈉顆粒10克口服,每天3次,飯后半小時(shí)服用。用藥早期隔天測(cè)尿pH值,并依據(jù)尿pH值調(diào)整劑量,使尿pH值維持在6.5～7.0后維持。（3)對(duì)于有明顯高尿鈉、高尿鈣的患者,改用枸櫞酸鉀溶液治療,并監(jiān)測(cè)血鉀水平。(4)囑患者禁食動(dòng)物內(nèi)臟及酒類(lèi),限食魚(yú)、肉類(lèi),少食菠菜,并囑其多飲水,保持尿量不少于2L/d,全部患者予低鈉飲食。(5)全部患者繼續(xù)使用腎移植術(shù)后常規(guī)用藥。

2.4 隨訪(fǎng)辦法：一月后復(fù)查尿常規(guī)、腎-輸尿管-膀胱平片(KUB)、B超(每位患者復(fù)查時(shí),均為同一位醫(yī)師,同一臺(tái)B超機(jī)和X線(xiàn)機(jī)器),和上次檢查結(jié)果對(duì)比。

3 結(jié)果

4例患者腎-輸尿管-膀胱平片(KUB)、B超顯示輸尿管支架管結(jié)石完全消失。2例患者輸尿管支架管結(jié)石明顯減小。此6例患者均在膀胱鏡下順利拔出輸尿管支架管。2例患者輸尿管支架管結(jié)石無(wú)變化，再次試行在膀胱鏡下拔管仍無(wú)法拔出。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行經(jīng)皮腎鏡術(shù)拔出輸尿管支架管。

4 討論

臨床上同種異體腎移植術(shù)后腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石較為少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道0.5%[1]。但這是一個(gè)非常棘手的外科并發(fā)癥。輸尿管支架管結(jié)石可以導(dǎo)致輸尿管支架管無(wú)法拔出，如果強(qiáng)行拔出支架管可以導(dǎo)致輸尿管損傷，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致輸尿管撕脫。也可導(dǎo)致支架管堵塞而進(jìn)一步造成移植腎腎功能受損。關(guān)于移植腎結(jié)石的成因,可能的原因有：（1）輸尿管支架管作為異物留置體內(nèi)造成尿路感染，并會(huì)造成結(jié)石附著。（2）持續(xù)存在的甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝不正常、磷缺失[2]。(3)術(shù)前患者均有不同程度的血尿酸增高,術(shù)后體內(nèi)已蓄積的大量代謝產(chǎn)物,包括尿酸通過(guò)移植腎排泄,而尿液多呈酸性,易導(dǎo)致尿酸析出,形成結(jié)石；腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石一般為尿酸結(jié)石為主的混合性結(jié)石。對(duì)于腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石一般不主張使用體外沖擊波碎石治療,因?yàn)榻Y(jié)石表淺，能量聚焦不理想。另外還可能誘發(fā)排斥。故我院針對(duì)腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石不使用體外沖擊波碎石治療。我們對(duì)8例腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石患者進(jìn)行了藥物溶石治療。結(jié)果表明,6例患者使用藥物溶石治療后輸尿管支架管順利拔出。2例行經(jīng)皮腎鏡拔出。2例藥物溶石治療無(wú)效的患者治療前KUB平片示結(jié)石密度稍高，提示含鈣結(jié)石成分較多。這也可能是保守治療差的原因。最新的研究表明,對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)用枸櫞酸鉀鎂合劑效果更好。

臨床上同種異體腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石較為少見(jiàn)。處理起來(lái)非常棘手。應(yīng)根據(jù)相關(guān)影像學(xué)檢查初步了解結(jié)石成分，先應(yīng)用藥物溶石保守治療。用藥物防治腎移植術(shù)后輸尿管支架管結(jié)石結(jié)石具有安全、高效、痛苦小等許多優(yōu)點(diǎn),也可以最大限度保護(hù)移植腎的功能。而枸櫞酸鹽是人體三羧酸循環(huán)中的代謝產(chǎn)物,屬生理性物質(zhì),應(yīng)該成為治療時(shí)的首選藥物。藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療，以免結(jié)石造成梗阻損傷移植腎的功能。

[1]Said MT,Abomelha MS,Al Otaibi KE,Orkubi SA,Kourah MA Shaaban AA.Urological complications of cadaveric renal transplantation.Saudi J Kidney Dis Transpl 10：36-40,1999.

[2]Leapman SB,Vidne BA,Butt KM,Waterhouse K,Kountz SL.Nephrolithiasis and nephrocalcinosis after renal transplantation：a case report and review of the literature.J Urol 115：129-132,1976.