王秀艷,薛忠文,楊光遠

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科,黑龍江佳木斯 154003;2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院,河北石家莊 050017)

肺栓塞(Pulmonary thromboembolism,PE)是由于內(nèi)源性和外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。常見于靜脈系統(tǒng)血栓或者其他性質(zhì)的栓子 (如氣體、羊水、脂肪),順血流堵塞肺動脈。其發(fā)病率高、誤診率高、病死率高、,但可治愈的急重病之一。急性肺栓塞病人常表現(xiàn)不均勻,所以選擇一種最理想的檢查方法常常非常困難。根據(jù)最近的診療指南,急性肺栓塞的病人治療方法的選擇必須建立在患者死亡風(fēng)險的評估之上[1]。本文回顧性分析我院共收治腫栓塞 (PE)患者48例心電圖特點,以期為PE提供一種簡便易行的輔助診斷手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 48例患者中 ,男 20例,女 28例?；颊哌x自 2007-11～2009-06于我院住院經(jīng)核素肺通氣灌注顯像確診為 PE的患者 48例。平均年齡 (63.5± 11.5)歲 ,男 20例 (41.9%),女 28例(58.1%)?；颊呔?jīng)冠狀動脈造影檢查,均患2種或 2種以上慢性疾病。其中高血壓22例,冠心病30例,糖尿病 6例,手術(shù)和骨折2例,下肢深靜脈血栓1例。

1.2 方法

以患者入院時的第 l份 ECG作為分析的 ECG,分析指標包括肺型 P波、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)、QⅢ形成、Qv4-5波形成、SⅠ QⅡ波形成、SV6波加深、TV1-6波低平或倒置、SⅠ QⅢ TⅢ及 ST段變化、RAV R增高、QⅠ ,AVL形成等。

2 結(jié)果

48例 PE患者的 ECG中有各種異常變化 42例 ,發(fā)生率為87.5%,但是對 PE診斷相對特異性較強的異常變化肺型 P波、RBBB、SI QⅢ TⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián) T波低平或倒置的總發(fā)生率為 25%(表 1)。

表1 48例 PE患者 ECG異常變化

3 討論

近年來我國在肺血栓栓塞癥的防治工作方面取得了重要進展,人們對其診斷意識有了很大程度的提高,但目前我國 PE發(fā)病率的報道遠低于西方國家,大部分 PE患者有被誤診和漏診的可能。急性肺栓塞發(fā)病急而重,基層醫(yī)院由于對本病缺乏認識,往往極易漏診、誤診而延誤治療[2]。PE的心電圖表現(xiàn)多樣且復(fù)雜,文獻報道可達 30余種,動態(tài)觀察心電圖變化有助于臨床診斷 PE[3]。本組中有典型 sⅠ QⅢ TⅢ改變者占 4.16%,與文獻報道相符。本研究中,大多數(shù)患者心電圖特點為右心負荷過重及心動過速改變。目前大多數(shù)專家認為 PE患者 ECG出現(xiàn)的肺型 P波、SIQⅢ TⅢ、RBBB,以及胸前導(dǎo)聯(lián) T波倒置是由于大范圍肺栓塞或肺動脈主干造成肺動脈高壓,導(dǎo)致右心室負荷增加的表現(xiàn)[4]。在 Escobar等人的研究中竇性心動過速的存在發(fā)生死亡的風(fēng)險較高,是在30天內(nèi)發(fā)生死亡的心電圖的唯一的參數(shù)[5]。另一方面,任何其他房性心律失常的存在比其他穩(wěn)定肺栓塞患者院內(nèi)死亡風(fēng)險高2.2倍[6],近年來肺栓塞的診斷和治療越來越受到人們的高度重視,但由于基層醫(yī)院有些檢查項目不具備,做為臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕,根據(jù)肺栓塞的診斷過程,5個臨床綜合征發(fā)現(xiàn)疑診病人,5項輔助檢查發(fā)現(xiàn)高度疑診病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診,避免誤診、漏診。右心功能損傷是肺栓塞常見的一種病理發(fā)展結(jié)果,并且,常伴有較高的誤診率和死亡率[7,8]。所以,右室功能的檢測,對急性肺栓塞的診斷策略具有很重要的意義。有報道表明,一個標準的心電圖的研究可以在有助于這一人口危險分層[9]。從本組患者臨床癥狀來看,PE主要臨床表現(xiàn)有呼吸急促、心率加快或突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺等。有些老年患者臨床表現(xiàn)不明顯 ,表現(xiàn)常多以呼吸困難為首發(fā)癥狀,有的僅表現(xiàn)為嗜睡、乏力 ,極易漏診。老年肺栓塞患者胸痛發(fā)生率減少,可能與胸膜對疼痛敏感性降低有關(guān)。本研究的主要限制是研究的人數(shù)相對較少。造成這個問題主要原因是確診為肺栓塞病人相對較少,另外,與疾病的特點及診斷手段及醫(yī)生的素質(zhì)相關(guān)。還應(yīng)強調(diào)的是,在我們的研究中,絕大多數(shù)病人所代表的非高危人群,因此,結(jié)果應(yīng)該受到該條件的限制。總之,心電圖檢查是一項廉價,安全,快速的檢查手段。PE患者大多數(shù)有心電圖的改變,雖然表現(xiàn)復(fù)雜多樣,但是其中有些改變對提示 PE有一定價值。觀察心電圖動態(tài)變化并結(jié)合臨床資料有助于早期診斷和鑒別診斷,但仍需進一步肺動脈 CTA、核素肺灌注通氣顯像、肺動脈造影檢查以明確診斷,及早治療,以免誤診,漏診。

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