穆林森,郭 萍,陳玉惠,趙敬河,李中華,袁士博,牛運(yùn)祺

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150000;2.大慶總院集團(tuán),黑龍江 大慶 163316)

延髓是腦干的重要組成部分,為重要的為生命中樞,其主要功能為控制呼吸、心跳、消化等,多年來(lái)人們對(duì)延髓腫瘤的手術(shù)治療是慎之又慎,由于其手術(shù)后常并發(fā)呼吸功能障礙等并發(fā)癥,因而圍手術(shù)期管理顯得特別重要。

1 一般資料

本組病例收集了天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 2007— 06～ 2009—06經(jīng)顯微手術(shù)治療的延髓腫瘤患者43例(其中星形細(xì)胞瘤13例中 ,室管膜瘤 9例,血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤10例。海綿狀血管瘤11例。),其中男 18例 ,女 25例 ,男:女為 1:1.5;年齡 11～ 57歲 ,平均為33.9歲。病程0.5～ 120個(gè)月,平均為 10.7個(gè)月。合并腦積水的9例,其中并發(fā)脊髓空洞的 2例 ,手術(shù)前行腦室腹腔分流的 2例。

2 診斷及治療

所有患者手術(shù)前長(zhǎng)常規(guī)行頭顱 CT、MRI檢查,對(duì)于囊變星型細(xì)胞瘤的病例給予 DSA檢查以與血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤相鑒別,對(duì)于考慮海綿狀血管瘤的病例均行在此處鍵入公式。頭顱 CT檢查以證實(shí)是否有出血。對(duì)于血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤診斷不明確或者巨大血網(wǎng)給予 DSA檢查。

所有手術(shù)在全麻下進(jìn)行,采用枕下后正中入路切除腫瘤。術(shù)中常規(guī)給予腦干誘發(fā)電位監(jiān)護(hù),對(duì)于多結(jié)節(jié)病人術(shù)中利用彩超協(xié)助尋找瘤壁結(jié)節(jié)。手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治?必要時(shí)氣管切開(kāi),留置胃管。手術(shù)后患者常規(guī)回重癥病房進(jìn)行生命體征及瞳孔、意識(shí)的監(jiān)護(hù)。保留氣管插管到次日晨,待吞咽、咳嗽等反射恢復(fù)后可考慮拔管。能否安全拔管即是否需行氣管切開(kāi)我們是從以下六個(gè)方面來(lái)考慮的:①意識(shí)情況;②主動(dòng)咳嗽情況;③被動(dòng)咳嗽情況;④口腔分泌物多少;⑤伸舌是否對(duì)稱、有力;⑥血?dú)夥治銮闆r。對(duì)于手術(shù)后繼發(fā)腦積水的患者常規(guī)給予分流手術(shù)。

3 結(jié)果

43例患者手術(shù)前均行頭顱 M RI檢查,其中有13例患者給予 DSA檢查:8例血網(wǎng)患者,5例星型細(xì)胞瘤患者。手術(shù)全切除 35例,海綿狀血管瘤患者均能做到全切,但對(duì)于星型細(xì)胞瘤及室管膜瘤由于其分級(jí)因素很難做到徹底切除。血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤由于其為多發(fā)結(jié)節(jié)故也1例有小的結(jié)節(jié)遺漏。43例患者手術(shù)前均行頭顱 M RI檢查,13例患者術(shù)前行 DSA檢查。手術(shù)全切35例,近全切除8例 ,胃出血5例 ,分流 4例。氣切9例,鼻飼進(jìn)食13例,死亡1例。手術(shù)后平均住院天數(shù)為15d。如表1。

表1 患者手術(shù)及術(shù)后情況

4 討論

4.1 手術(shù)前影像診斷及處置

(1)星形細(xì)胞瘤 CT表現(xiàn)常示低密度,腦干彌散性增粗,延髓形態(tài)改變,第四腦室變小或移位。13例患者中,5例注入Gd-DTPA后顯示出不規(guī)則、不均勻、不同程度的強(qiáng)化。局灶性星形細(xì)胞瘤有兩種類型,一類為實(shí)性,CT表現(xiàn)為低密度,可以有不同程度強(qiáng)化,MR表現(xiàn)更加明顯。另一類為囊性,囊內(nèi)有結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)之腫瘤,囊壁可以有明顯強(qiáng)化,類似血網(wǎng),但DSA檢查無(wú)腫瘤染色,T2無(wú)血管流空[1]。(2)延髓室管膜瘤:主要發(fā)生于延髓背側(cè),MRI常呈類圓形,可有囊,邊緣清,注藥后囊壁強(qiáng)化,病變可呈不規(guī)則不均勻強(qiáng)化。T1加權(quán)像上腫瘤實(shí)性部分多見(jiàn)等信號(hào),稍高信號(hào)強(qiáng)度提示存在瘤內(nèi)出血。在 T2加權(quán)像上,室管膜瘤表現(xiàn)高或等信號(hào)強(qiáng)度,瘤周高信號(hào)區(qū)提示存在水腫。Gd-DT PA注入后,實(shí)性腫瘤顯示均勻高信號(hào)。(3)海綿狀血管瘤:不同出血時(shí)期可有不同 M RI表現(xiàn)。急性期平掃可見(jiàn)病變呈類圓形,邊界清楚。病灶內(nèi)部呈高信號(hào)強(qiáng)度,提示有亞急性或慢性血腫,為血紅素及代謝產(chǎn)物;周圍常為環(huán)形低信號(hào)區(qū),系含鐵血黃素沉積。(4)血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤:根據(jù) M RI我們可以將延髓血網(wǎng)分為實(shí)質(zhì)型、囊實(shí)型。延髓血網(wǎng)以實(shí)質(zhì)型為主,囊實(shí)型少見(jiàn)。實(shí)質(zhì)型血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤M RI平掃 T1WI像多數(shù)為混雜信號(hào),T2W I以高信號(hào)為主,?？梢?jiàn)點(diǎn)狀或條狀血管流空影像[2]。囊性血網(wǎng),MRI平掃 TWI像多數(shù)為低、等或等、低、高混雜信號(hào) ,T1WI以高信號(hào)為主。Gd-DTPA增強(qiáng)后腫瘤或瘤結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。DSA表現(xiàn)為類似血管畸形團(tuán)的腫瘤染色,腫瘤染色強(qiáng)度顯著,可清晰顯示出腫瘤的形態(tài)和腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)量及腫瘤的血供來(lái)源和引流途徑。延髓血網(wǎng)往往有一支或以上的主要?jiǎng)用}分支供血,延髓血網(wǎng)多以椎基底動(dòng)脈供血為主。

對(duì)于體積大于 3cm× 3cm× 3cm的巨大血網(wǎng),為防止灌注壓突破我們手術(shù)前常規(guī)給予栓塞治療[3]。顯微手術(shù)一般在栓塞7d后進(jìn)行,原因是栓塞后灌注壓的再分配要有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。本組有3例血網(wǎng)患者手術(shù)前接受栓塞治療。本組病例腦積水患者共9例,但手術(shù)前行腦室腹腔分流的僅2例,此兩例患者均在外院行的分流手術(shù),原因是外院無(wú)法嘗試切除手術(shù),病人腦積水癥狀明顯。一般我們不主張手術(shù)前過(guò)早的分流,因?yàn)槟X積水的病人往往以梗阻性腦積水為主,腫瘤切除后往往能夠解除梗阻,恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)。

4.2 手術(shù)中的處置方法及原則

局灶性生長(zhǎng),有囊性變的星型細(xì)胞瘤 ,邊界相對(duì)清楚,多為低級(jí)良性星形細(xì)胞瘤,手術(shù)易于切除。另有星型細(xì)胞瘤程浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊界不清,常導(dǎo)致延髓整體變粗或偏心性肥大,病理多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)不易徹底切除。室管膜瘤可單純發(fā)生在延髓并向第四腦室內(nèi)生長(zhǎng);也可向下生長(zhǎng)波及上頸髓,腫瘤兩極常有囊,如為惡性室管膜瘤,表現(xiàn)出生長(zhǎng)活躍傾向,手術(shù)很難徹底切除。海綿狀血管瘤病變內(nèi)可有含鐵血黃素沉積,鈣化,新鮮與陳舊性血栓。對(duì)于以上三種腫瘤我們可以采用分塊切除,先減容后再逐漸剝離腫瘤壁以減少手術(shù)對(duì)于延髓的牽拉。而血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤我們不可分塊切除,手術(shù)操作要嚴(yán)格在腫瘤與腦干之間的膠質(zhì)增生帶進(jìn)行,不可誤入瘤腔,需完整切除腫瘤[4]。對(duì)于囊實(shí)性腫瘤不要先切除囊變后再切除結(jié)節(jié),應(yīng)與瘤結(jié)節(jié)同時(shí)切除,也不要先切開(kāi)囊壁放液來(lái)擴(kuò)大操作空間后再進(jìn)行剝離,我們首先要找到瘤壁結(jié)節(jié)后再沿結(jié)節(jié)進(jìn)行剝離,保證瘤結(jié)節(jié)完整切除,延髓血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤以實(shí)性為主,囊實(shí)性為輔。延髓腫瘤的切除我們可以借助術(shù)中彩超來(lái)尋找結(jié)節(jié)以免結(jié)節(jié)遺漏,特別是對(duì)于多發(fā)血網(wǎng)的瘤結(jié)節(jié)的尋找具有重要意思。手術(shù)中常規(guī)神經(jīng)電生理的檢測(cè),對(duì)于手術(shù)操作具有提醒和指導(dǎo)意義,如果手術(shù)剝離過(guò)程誤入腦干以及靠近腦干核團(tuán)及顱神經(jīng)都會(huì)有警示作用。

4.3 手術(shù)后處置

延髓是腦干的重要組成部分,為重要的為生命中樞,其主要功能為控制呼吸、心跳、消化等。因而延髓腫瘤術(shù)后病人除了頸部疼痛,肩背部麻木,肢體功能改變等癥狀外常出現(xiàn)以吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞、甚至呼吸困難等癥狀。因而手術(shù)后病人呼吸功能的管理顯得相當(dāng)重要。手術(shù)后病人?？砂l(fā)生消化道出血,常規(guī)給予抑酸及胃腸道黏膜保護(hù)劑,由于有后組顱神經(jīng)麻痹病人常合并咽反射障礙及吞咽困難,我們應(yīng)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng),另外對(duì)于手術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)不清、口腔分泌液較多、不能主動(dòng)咳嗽、咳痰無(wú)力、伸舌無(wú)力甚或不對(duì)稱、血?dú)夥治鎏崾?CO2潴留的患者要早期氣管切開(kāi),謹(jǐn)防誤吸及窒息,本組共有9例患者給予氣管切開(kāi),13例患者給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)。但對(duì)于手術(shù)后并發(fā)腦積水的患者要及時(shí)分流,解除腦脊液循環(huán)障礙。本組共有4例并發(fā)腦積水手術(shù)后給予分流手術(shù)。本組只有1例病人由于合并再生障礙性貧血凝血功能障礙,手術(shù)后創(chuàng)面出血形成腦疝而死亡。延髓是腦干的重要組成部分,為重要的為生命中樞,圍手術(shù)期管理對(duì)保證手術(shù)的順利進(jìn)行及保障病人生命具有重要意義。

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