宋礫銘，葛振民，賈小青，宋 麗，陳志遠

據(jù)估計全世界聽力殘疾的成年人中，16%是由于職業(yè)噪聲造成的[1]。其中，爆震性耳聾（explosive deafness）由于直接的機械損傷和間接的代謝因素影響最終可導致不可逆的聽力減退。目前有關(guān)爆震性耳聾的治療仍沒有確切的治療方案。本研究旨在觀察地塞米松聯(lián)合硫酸鎂治療爆震性耳聾的臨床療效，探討其可能的治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-07～2008-12筆者所在醫(yī)院確診為爆震性耳聾患者35例，隨機分為兩組。聯(lián)合治療組20例，男17例，女3例；糖皮質(zhì)激素組15例，男13例，女2例。兩組受試者年齡18～45歲，平均（24.2±9.3）歲，既往均無聽力減退、耳部疾病或其它影響聽力的疾?。ㄈ纾焊哐獕?、糖尿病、耳毒性藥物使用等）病史。

1.2 方法 兩組患者耳鏡檢查后，分別行純音測聽、聽性腦干反應測聽（ABR）檢查。聯(lián)合治療組給予硫酸鎂注射液（杭州民生藥業(yè)，2.5 g/10 ml）+地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥廠，5 mg/ml）+能量合劑，靜脈滴注1次/d；糖皮質(zhì)激素組予地塞米松注射液（5 mg/ml）+能量合劑，靜脈滴注1次/d。兩組患者藥物用量根據(jù)體重進行計算。兩組患者均治療7d后，分別再次行純音測聽、ABR檢查。

1.2.1 純音測聽 由專人按GB規(guī)定的測試方法，對每例受試者進行0.5、1.0、2.0 kHz頻率的常規(guī)純音測聽。儀器采用丹麥生產(chǎn)的MadsenOB 922型臨床聽力計，測試在環(huán)境噪聲<30 dB隔聲室內(nèi)進行。

1.2.2 ABR 檢查儀器選用日本光電誘發(fā)電位儀。測試在隔聲屏蔽室進行，記錄電極置于顱頂，參考電極置同側(cè)乳突處，前額發(fā)際接地。短聲刺激，帶通濾波100～3 000 Hz，分析時間10 ms，疊加1 000次。刺激強度從70 dBnHL開始，以10 dBnHL級依次遞減，以能引出可重復記錄到波Ⅴ的最小聲強作為ABR波Ⅴ閾值。測試指標：①Ⅰ～Ⅴ波間期(Ⅰ～ⅤIPL)；②波Ⅴ閾值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用配對t檢驗分析同組實驗前后差異，t檢驗分析組間差異。所有檢測結(jié)果采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

兩組受試者聽閾（HTL）、聽性腦干反應I～V波間期（ABR I～V IPL）：治療前聽閾、聽性腦干反應I～V波間期兩組之間無顯著性差異 [54.0±8.6 vs 53.6±8.9，4.74±0.32 vs 4.73±0.35（dB）；P>0.05]。 兩組治療后聽閾、聽性腦干反應I～V波間期與各自治療前及治療后兩組之間相比較均存在非常顯著性差異[27.1±6.2 vs 29.3±7.0，3.71±0.25 vs 3.87±0.33（MS）；P<0.01]，提示兩種治療方案均能夠顯著改善患者聽力，但聯(lián)合治療優(yōu)于單純使用地塞米松治療。

3 討 論

爆震性耳聾是指由于一次或多次高強度脈沖噪聲瞬時暴露引起的急性聲損傷。爆震性聲損傷的損傷機制包括兩個方面[2]：一是機械破壞。由于基底膜過度運動造成，包括：蓋膜分離、纖毛橋聯(lián)斷裂、甚至基底膜破裂。二是代謝紊亂。包括：①離子：鉀或鈣離子的細胞內(nèi)流；②缺血：引起缺氧及缺血再灌注損傷；③興奮毒性：主要是谷氨酸的大量釋放；④自由基的產(chǎn)生：耳蝸產(chǎn)生大量的自由基導致細胞的破壞。所有機制最后導致細胞的壞死或凋亡。目前有關(guān)爆震性耳聾的治療仍沒有肯定的治療方案。研究者推測主要的損傷發(fā)生在4 kHz是由于機械損傷直接作用于Coti器造成的；而更大范圍的損傷反映的是導致細胞死亡的第二途徑，即噪聲導致的代謝應激，這為藥物治療爆震性耳聾提供了理論基礎(chǔ)。

地塞米松治療有一定的療效，即加速聲損傷后聽功能的恢復。糖皮質(zhì)激素能通過基因或非基因的轉(zhuǎn)化途徑發(fā)揮治療作用。已有的研究證實人類和嚙齒類動物內(nèi)耳表達糖皮質(zhì)激素受體[3]。利用噪聲損傷小鼠動物模型給予糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑RU486可以對抗甲基潑尼松龍的治療作用[4]。因此，在內(nèi)耳激素的保護作用可能和結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體有關(guān)。其中一個最為大家所熟知的作用是通過抑制磷脂酶A2、環(huán)氧合酶-2及誘導型一氧化氮合成酶減少炎癥因子的產(chǎn)生。

筆者采用了純音測聽和ABR檢查評估爆震性噪聲損傷后兩種不同治療的臨床療效。爆震傷后，純音測聽和ABR閾值顯著升高。給予治療后兩組受試者均開始恢復。綜合考慮純音測聽與ABR，兩種治療均有相對明確的療效，但兩組間存在顯著性統(tǒng)計學差異。和單純地塞米松組相比較，聯(lián)合治療可加速傷后早期聽功能的恢復。鎂劑治療改善強噪聲損傷后聽力減退的確切機制仍不十分清楚，但可能和以下因素有關(guān)：鎂離子是機體內(nèi)含量居第四位的陽離子，是細胞間第二重要的陽離子。它參與機體內(nèi)100多種酶系統(tǒng)的激活，包括絕大多數(shù)的和能量代謝有關(guān)的酶。生理上，鎂離子是鈣離子的拮抗劑，因此可阻止鈣離子的過度釋放，限制細胞能量的損耗，以及維持動脈血管的舒張。通過該機制，鎂離子能夠減輕由于急性聲損傷導致的耳蝸缺血。Haupt等證實接受鎂劑的治療后噪聲損傷動物的耳蝸血流和外淋巴氧分壓顯著提高[5]。氧應激機制在聽覺毛細胞的死亡中起著非常關(guān)鍵的作用[6]。在缺氧誘發(fā)凋亡的過程中，Ravishankar等[6]觀察到鎂離子能維持Bax向Bcl-2蛋白的轉(zhuǎn)化效率，減少細胞的死亡。另一種鎂劑治療作用的可能解釋和NMDA型受體有關(guān)。生理濃度的鎂離子對NMDA型谷氨酸受體離子通道起阻滯作用。強噪聲暴露使內(nèi)毛細胞興奮性高度增強，釋放大量有興奮性毒性的谷氨酸。此過程可導致細胞凋亡[7]。因此，鎂劑有各種可能的作用機制，通過一種或多種機制來減少強噪聲暴露后細胞的死亡。

本文比較了鎂劑聯(lián)合地塞米松治療與單用地塞米松治療兩種治療方案，顯示鎂劑和激素聯(lián)合治療可加速傷后聽功能的早期恢復。

[1]Nelson DI,Nelson RY,Concha-Barrientos M,et al.The global burden of occupational noise-induced hearing loss.Am J Ind.Med,2005,48:446-458.

[2]Yang WP,Henderson D,Hu BH,et al.Quantitative analysis of apoptotic and necrotic outer hair cells after exposure to different levels of continuous noise.Hear Res,2004,196:69-76.

[3]Rarey K,Curtis L.Receptors for glucocorticoids in the human inner ear.Otolaryngol.Head Neck Surg,1996,115:38-41.

[4]Hirose Y,Tabuchi K,Oikawa K,et al.The effects of the glucocorticoid receptor antagonist RU486 and phospholipase A2 inhibitor quinacrineon acoustic injury of the mouse cochlea.Neurosci Lett,2007,413:63-67.

[5]Henderson D,Bielefeld EC,Harris KC,et al.The role of oxidative stress in noise-induced hearing loss.Ear Hear,2006,27:1-19.

[6]Ravishankar S,Ashraf QM,Fritz K,et al.Expression of Bax and Bcl-2 proteins during hypoxia in cerebral cortical neuronal nuclei of newborn piglets:effect of administration of magnesium sulphate.Brain Res,2001,901:23-29.

[7]Hu B,Henderson D,Nicotera T.Involvement of apoptosis in progression of cochlear lesion following exposure to intense noise.Hear Res,2002,113:198-206.