康 驊

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053)

腹股溝疝是外科常見病、多發(fā)病,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老最常見的手術(shù)之一。據(jù)估算在全球范圍內(nèi)每年完成 2 000萬(wàn)例腹股溝手術(shù),在不同的國(guó)家腹股溝疝手術(shù)率為(100～300)/10萬(wàn)人。下面就有關(guān)近年來(lái)腹股溝疝診治的進(jìn)展作一概述。

1 腹股溝疝的分型

傳統(tǒng)上將腹股溝區(qū)域的疝分為腹股溝斜疝、腹股溝直疝和股疝,但這種分類方法不能完全反映疝的大小和復(fù)雜性,更重要的是不能指導(dǎo)個(gè)體化治療,也不利于不同機(jī)構(gòu)疝手術(shù)資料結(jié)果的對(duì)比研究。為此許多學(xué)者結(jié)合疝的解剖和功能變化提出了不同的分型,諸如 McVay＆Anson、Nyhus、Gibert、Rutkow、Bendavid、Atache、Zollinger等。目前 Nyhus的分型方案及術(shù)式被廣泛采用,具體分型如下:①Ⅰ型:腹股溝斜疝,其內(nèi)環(huán)大小、輪廓和結(jié)構(gòu)正常,腹股溝管后壁完整,疝囊不超過(guò)腹股溝管中點(diǎn),如兒童斜疝;②Ⅱ型:腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)稍擴(kuò)大變形,但腹股溝管后壁未受損害,如成人斜疝;③Ⅲ型:腹股溝后壁缺損,可分為三個(gè)亞型,ⅢA型為所有直疝,ⅢB型為腹股溝斜疝,其內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大變形,腹股溝管后壁損害,如進(jìn)入陰囊的疝和褲襠疝,ⅢC型為股疝;④Ⅳ型:各種類型的復(fù)發(fā)疝,ⅣA型為復(fù)發(fā)直疝,ⅣB型為復(fù)發(fā)斜疝,ⅣC型為復(fù)發(fā)股疝,ⅣD型為復(fù)發(fā)復(fù)合疝。另外,2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組也提出了腹股溝疝的分型標(biāo)準(zhǔn)。盡管有關(guān)疝的分型尚未達(dá)到統(tǒng)一,但是熟悉能反映疝的定位、疝環(huán)缺損大小、疝囊情況、原發(fā)或復(fù)發(fā)等方面的一種分類方法是十分有價(jià)值的。

2 腹股溝疝手術(shù)的麻醉選擇

腹股溝疝手術(shù)可選擇局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域麻醉或全身麻醉,這需根據(jù)患者的狀況、手術(shù)方式及醫(yī)院條件來(lái)決定。選擇麻醉時(shí)首先要考慮的是安全性,其次是舒適有效、易于實(shí)施,同時(shí)還要考慮資源和花費(fèi)。對(duì)于腹腔鏡疝修補(bǔ)者需選擇全身麻醉;對(duì)復(fù)發(fā)疝或雙側(cè)疝可選用椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉或局部麻醉;對(duì)于采用開放性疝修補(bǔ)手術(shù)者大多數(shù)可在神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉下完成,該方法具有不受患者基礎(chǔ)條件差的限制、手術(shù)并發(fā)癥少、可早期下床活動(dòng)、住院時(shí)間短、花費(fèi)少等特點(diǎn)。具體方法如下:先在內(nèi)環(huán)上方一指處進(jìn)針,沿切口向外環(huán)方向作皮內(nèi)、皮下注射 1%利多卡因 10ml阻滯肋間神經(jīng)皮支,外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)處注射 1%利多卡因2～4ml阻滯生殖股神經(jīng)。切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜,找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),于最上端神經(jīng)旁分別注射1%利多卡因 2～3ml,于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)行走處注射 1%利多卡因 5～10ml,按揉 1～2m in,麻醉完畢。

3 疝修補(bǔ)材料的進(jìn)展

最早應(yīng)用人工材料可追溯到 1919年 La Roque用金屬網(wǎng)進(jìn)行的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),但由于其不耐折,順應(yīng)性差,未能商品化就被淘汰。20世紀(jì)中期尼龍應(yīng)用疝手術(shù),但由于尼龍的水解和變性很快失去抗張強(qiáng)度,導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā),未廣泛采用。滌淪也很快被淘汰。1958年利用人工合成的網(wǎng)片marlex(化學(xué)成分是聚乙烯)疝成形術(shù)并獲得成功。后聚丙烯、聚酯成分滌綸材料網(wǎng)片曾先后用于疝修補(bǔ)。但這些材料與腹腔臟器直接接觸可導(dǎo)致粘連,引起腸梗阻、女性不孕、內(nèi)臟穿孔、腹痛以及增加以后手術(shù)的困難等并發(fā)癥。膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(ePTFE)組織相容性較好,結(jié)構(gòu)上是微孔,可放入腹腔與內(nèi)臟接觸,有較好的防粘連作用,但抗強(qiáng)度尚不夠。為解決這一問題,現(xiàn)已研究出雙面材料結(jié)合的補(bǔ)片(Composite Meshes,一面為 ePTFE朝向內(nèi)臟,一面為聚丙烯接觸腹壁)。雖然上述補(bǔ)片對(duì)疝的治療起到了巨大的推動(dòng)作用,但網(wǎng)片的置入及其引起的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致患者術(shù)后腹壁僵硬、軀體不適、活動(dòng)受限。為克服這些局限,研發(fā)減少聚丙烯含量、具有更大網(wǎng)孔的輕質(zhì)量網(wǎng)片以改善患者腹部不適和腹壁的順應(yīng)性具有重要的意義。最近一些可吸收和生物學(xué)假體材料已有上市,如可吸收的polyglactin假體材料 Vicryl可用于有污染的手術(shù)。另外,去細(xì)胞的皮膚基質(zhì)、豬腸黏膜、豬皮膠原等生物學(xué)材料均可以替代人工合成網(wǎng)片用于存在污染的手術(shù)。

4 手術(shù)方式的演變

手術(shù)是治愈腹股溝疝的惟一手段,手術(shù)方式可分為開放式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩大類。

4.1 開放式疝修補(bǔ)術(shù) 即傳統(tǒng)的有張力修補(bǔ)術(shù),有如下類型:①Henry Marcy手術(shù)(1871年)疝囊高位結(jié)扎,修補(bǔ)或不修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口,主要用于小兒疝手術(shù)。②Edoardo Bassini手術(shù)(1887年)已有 100多年的歷史,是世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的手術(shù)方式。該手術(shù)在高位結(jié)扎疝囊的基礎(chǔ)上將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜縫于腹股溝韌帶,手術(shù)后疝復(fù)發(fā)率在 5%～33%,隨后在本手術(shù)基礎(chǔ)上出現(xiàn)了多種改良術(shù)式,如Halsted手術(shù)、Andrews手術(shù)、McVay手術(shù)、Shouldice手術(shù)等,試圖降低手術(shù)后疝復(fù)發(fā)率,但手術(shù)均是用患者已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù),將非正常解剖部位的腹壁組織強(qiáng)行拉攏縫合在一起,張力很大,不符合外科手術(shù)的原則,手術(shù)效果也不甚理想。值得注意的是有學(xué)者指出 Shouldice手術(shù)是低張力手術(shù)。③Shou ldice手術(shù)是Bassini手術(shù)的改良,手術(shù)中將腹橫筋膜切開,然后采用連續(xù)縫合法從腹直肌外緣開始將腹橫筋膜上葉與下葉縫合直到內(nèi)環(huán)處,再返回將腹橫筋膜上葉縫于腹股溝韌帶至恥骨結(jié)節(jié)處打結(jié)。該手術(shù)后疝復(fù)發(fā)率為0.5%～1%,但技術(shù)難度大,未被廣泛采用。

4.2 利用人工疝修補(bǔ)材料的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 1989年 Irving Lichtenstein首先提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念,利用現(xiàn)代人工合成的補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管后壁,這種手術(shù)方法不破壞腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu),克服了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的張力縫合等缺點(diǎn)。除巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)即GPRVS手術(shù)(用于復(fù)雜或復(fù)發(fā)的巨大腹股溝疝)和Lichtenstein手術(shù)(平片修補(bǔ)術(shù))外,研究者又設(shè)計(jì)出多種修補(bǔ)疝缺損的不同材料,分別出現(xiàn)了Rutkow手術(shù)(疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))、Gilbert手術(shù)和 Kugel補(bǔ)片手術(shù)。這些手術(shù)方式使疝復(fù)發(fā)率大大降低?？傊?無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)損傷小,患者痛苦少,術(shù)后恢復(fù)快,其復(fù)發(fā)率 ＜1.4%,患者手術(shù)指征拓寬,對(duì)于高齡患者和有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者均可采用局麻進(jìn)行,并且手術(shù)療效滿意。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為現(xiàn)代腹股溝疝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 根據(jù)手術(shù)入路和修補(bǔ)方式可分為經(jīng)腹腔腹膜前途徑(TAPP)、完全經(jīng)腹膜外途徑(TEP)、腹內(nèi)置網(wǎng)技術(shù)(IPOM)。TEP是Stoppa手術(shù)的演變,用網(wǎng)片對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行腹膜前修補(bǔ),利用腹腔內(nèi)的自然壓力使網(wǎng)片緊貼于腹壁,形成一層更廣泛的堅(jiān)硬組織,從而阻止內(nèi)臟的突出。而IPOM屬直接在腹腔的疝孔處固定一張補(bǔ)片的腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)片法,因網(wǎng)片易與腸管發(fā)生粘連,需采用防粘連補(bǔ)片。腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)可同時(shí)觀察對(duì)側(cè)有無(wú)腹股溝疝和股疝、減輕手術(shù)后的疼痛和能早期恢復(fù)正常活動(dòng),對(duì)復(fù)發(fā)疝尚可以避免經(jīng)原手術(shù)切口再入而損傷神經(jīng)或致缺血性睪丸炎等優(yōu)點(diǎn)。但是,腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)具有引起內(nèi)臟、血管損傷等更嚴(yán)重的并發(fā)癥,患者需住院,需要更復(fù)雜的儀器和手術(shù)設(shè)備,醫(yī)生需經(jīng)過(guò)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn),需用全麻,費(fèi)用高,影響了它的廣泛使用。另外,比較研究顯示腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)較開放性疝修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)率高,為 10.1%比 4%。目前認(rèn)為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)更適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。

5 腹股溝疝手術(shù)后慢性疼痛

隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的廣泛開展,腹股溝疝手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率已由 10%～15%降至 1.4%以下。因此,腹股溝疝手術(shù)后的并發(fā)癥已由人們十分關(guān)注的疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到其它并發(fā)癥,如術(shù)后疼痛、術(shù)后患者的舒適度及恢復(fù)工作等情況。手術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一,腹股溝疝手術(shù)后約 60%的患者有不同程度的疼痛,即使在專門的疝治療中心其發(fā)生率也達(dá) 5%～15%,而 3個(gè)月以上的慢性疼痛發(fā)生率為 6%～11%。手術(shù)后疼痛發(fā)生的原因與多種因素有關(guān)。首先是手術(shù)本身,如手術(shù)方式、手術(shù)中對(duì)神經(jīng)的認(rèn)識(shí)及疝修補(bǔ)材料的選擇。腹腔鏡手術(shù)及無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率,輕質(zhì)量網(wǎng)片較重質(zhì)量網(wǎng)片術(shù)后疼痛發(fā)生率低。其次是患者因素,隨年齡的增長(zhǎng)慢性疼痛發(fā)生率下降,年輕人更易發(fā)生較為嚴(yán)重的慢性疼痛;手術(shù)前有疼痛癥狀者術(shù)后疼痛發(fā)生率高;復(fù)發(fā)疝患者再次手術(shù)后發(fā)生術(shù)后疼痛率高。另外,尚與社會(huì)心理因素有關(guān),如患者的工作性質(zhì)、精神狀態(tài)、對(duì)手術(shù)的期望值、對(duì)疼痛的遺傳易感因素等。術(shù)后疼痛臨床上表現(xiàn)為在腹股溝區(qū)、大腿或恥骨區(qū)域出現(xiàn)感覺異常、麻木和疼痛,疼痛多位于切口周圍,也可出現(xiàn)在會(huì)陰、大腿處,有時(shí)可放射到腰部,有的與腹壁按壓或運(yùn)動(dòng)有關(guān)。大多數(shù)患者疼痛于術(shù)后 2個(gè)月后逐步緩解或消失,如疼痛持續(xù)存在應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理。首先應(yīng)對(duì)疼痛的類型和原因作一甄別。對(duì)于手術(shù)后 24 h內(nèi)出現(xiàn)的十分強(qiáng)烈的疼痛多與神經(jīng)嵌壓有關(guān),應(yīng)考慮再次手術(shù)探查,松解嵌壓的神經(jīng)。對(duì)慢性疼痛最初可采取休息、理療或藥物對(duì)癥處理,也可采用疼痛區(qū)藥物封閉注射治療。如果經(jīng)上述處理仍無(wú)效者可行手術(shù)探查,松解嵌壓的神經(jīng)或行神經(jīng)切除術(shù),手術(shù)時(shí)將神經(jīng)斷端埋入肌肉內(nèi)。神經(jīng)切除是非常有效的治療方法之一,文獻(xiàn)報(bào)道 70%的患者疼痛可完全緩解或消失,僅 3%的患者無(wú)效。但需特別指出的是對(duì)術(shù)后疼痛并發(fā)癥應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防,首先做好患者的解釋工作,使患者有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。其次是手術(shù)者應(yīng)懂得腹股溝區(qū)解剖的重要性,熟悉髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支的解剖走行,手術(shù)時(shí)注意辨認(rèn)和保護(hù)。以下幾種情況需特別關(guān)注:①在切開和關(guān)閉腹外斜肌腱膜時(shí)防止將髂腹股溝神經(jīng)切斷或縫扎。②在腹腔鏡疝修補(bǔ)中在網(wǎng)片的下外側(cè)固定時(shí)不要將大腿外側(cè)股神經(jīng)皮神經(jīng)支釘合上。③在網(wǎng)塞固定時(shí)勿將生殖股神經(jīng)的生殖支縫扎。④盡可能選擇無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù),在網(wǎng)片的選擇上盡可能使用輕質(zhì)量網(wǎng)片,對(duì)防止腹股溝疝術(shù)后疼痛的發(fā)生均有積極的作用。