北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400） 侯海燕

主動脈夾層又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈夾層動脈瘤[1]。目前臨床常用Stanford分類方法，病變累及升主動脈為A型，病變未累及升主動脈為B型。Stanford A型患者約2/3在急性期（2周內(nèi)）死于夾層破裂或心臟壓塞、心律失常等心臟并發(fā)癥。Stanford B型患者約75%可以度過急性期，但5年生存率僅為10%～15%，多死于胸主動脈夾層動脈瘤破裂[2]。北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2009年1月～2010年3月共收治了5例主動脈夾層患者，通過積極搶救和精心護理，其中4例脫離生命危險，1例死于急性心包壓塞。

1 臨床資料

本組患者5例，男4例，女1例，年齡65～75歲，平均年齡68歲。5例患者均有高血壓病史，血壓未控制到理想水平，突發(fā)胸部疼痛，放射至肩背部，反復(fù)心電圖檢查無動態(tài)改變，經(jīng)增強CT檢查確診為主動脈夾層，其中1例為Stanford A型，入院72小時后死亡，考慮為心臟壓塞所致。其余4例經(jīng)內(nèi)科鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、控制心率等保守治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 急救治療及護理

2.1 一般護理 患者收住重癥監(jiān)護病房后，立即予吸氧、心電監(jiān)護。絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，記錄24h出入量，給予低鹽低脂、清淡易消化富含維生素的半流質(zhì)飲食或軟食，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果、蔬菜和粗纖維食物，盡量避免食用豆制品和牛奶，防止便秘和腹脹。給予通便藥以保持大便通暢，必要時可予灌腸通便，忌用力排便，以免加重病情。

2.2 心理護理 主動脈夾層患者劇烈的疼痛使其容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，如煩躁不安、精神緊張等不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強心理護理，根據(jù)患者不同的心理感受，及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相應(yīng)的心理護理對策。給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂觀期待，淡化患者對預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

2.3 疼痛的護理 主動脈夾層典型的臨床表現(xiàn)為疼痛。若表現(xiàn)胸骨后疼痛，多為升主動脈開始撕裂；若劇烈腹痛、腰痛，則多為胸主動脈及腹主動脈撕裂；若喉部發(fā)緊，則提示頸總動脈夾層動脈瘤的形成。因此，應(yīng)仔細觀察患者胸痛的演變情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床治療提供幫助。一般強效鎮(zhèn)痛劑可使用嗎啡5mg～10mg皮下注射或靜注，10min～15min左右患者訴疼痛減輕或緩解，達到鎮(zhèn)靜、安神作用，減輕患者的恐懼及焦慮心情，以便配合治療。當(dāng)疼痛緩解，提示夾層血腫停止伸延；若疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層血腫擴展[3]。嗎啡的副作用包括便秘、尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、神志障礙。要細心觀察患者的呼吸情況，注意呼吸的頻率、節(jié)律及呼吸深淺度，觀測血氧飽和度及血氣分析。

2.4 控制血壓 主動脈夾層主要病因是高血壓，發(fā)病早期血壓正?；蛏?，由于夾層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細記錄，在測血壓時應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時測量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微量泵入，使用避光輸液器，以防硝普鈉見光分解，降低藥效。使用時應(yīng)從小劑量開始，通常10ug/min起量，5～10min量血壓，調(diào)整硝普鈉劑量，每次上調(diào)10ug/min，使血壓維持在90～120/60～90mmHg，注意硝普納每4小時更換一次。亦可選用鹽酸烏拉地爾，其具有中樞和外周雙重作用機制。在外周，它可阻斷突觸后α1受體、抑制兒茶酚胺的縮血管作用，從而降低外周血管阻力和心臟負荷；在中樞，通過興奮5-羥色胺1A受體，調(diào)整循環(huán)中樞的活性，防止因交感反射引起的血壓升高及心率加快。可將20ml注射液相當(dāng)于100mg烏拉地爾注入到輸液泵中，再將上述液體稀釋到50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。初始輸入速度可達2mg/min，輸入速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。如果上述兩種藥物血壓控制不理想，可加用ACEI、鈣離子頡頏劑等藥物聯(lián)合降壓。目標(biāo)血壓90～120/60～90mmHg，其目的是減輕血流對主動脈的沖擊力從而防止夾層擴展，并同時滿足心腦腎等重要臟器的血流灌注量。

2.5 控制心室率 可以降低左室射血速度，以期穩(wěn)定或終止夾層擴展?；颊咛弁?、緊張、恐懼可使心率加快，同時應(yīng)用銷普鈉亦可反射性心率加快[4]。5例患者均選用β-受體阻滯劑（美托洛爾）25mg，Bid起量，根據(jù)心率逐漸上調(diào)至60～70次/分，既降低心率又降低心肌收縮力，從而減輕血流對主動脈的剪切力，延緩夾層擴展。大劑量應(yīng)用β-受體阻滯劑時要嚴(yán)密監(jiān)測，注意防止傳導(dǎo)阻滯及心力衰竭的發(fā)生。

3 討論

主動脈夾層是大血管疾病中最危重的病癥，死亡率極高。一周內(nèi)病死率為60～70%，3個月內(nèi)病死率可達90%以上[5]。有高血壓病史的患者更應(yīng)注意控制血壓，一旦出現(xiàn)劇烈胸背或腰腹部痛應(yīng)及時就醫(yī)。早期診斷、早期治療對患者的預(yù)后有很大影響。內(nèi)科保守治療時患者應(yīng)及時入住重癥監(jiān)護病房，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，給予有效的鎮(zhèn)靜止痛，積極控制血壓及心率，同時保證重要臟器的血流灌注，并監(jiān)測各種藥物的副作用，精心護理，進行心理疏導(dǎo)，促進其早日康復(fù)。