丁慶英,劉培喜,孫文生

(山東省交通醫(yī)院,濟南 250031)

2000年 6月 ～2003年 1月,我院采用內(nèi)鏡治療老年膽石病患者 500例,取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組 500例患者中,男 247例、女 253例,年齡 60～89歲、平均 68歲。經(jīng) B超、CT、纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查,診斷為膽囊結(jié)石 73例,膽總管結(jié)石 199例(術后殘余結(jié)石 108例),膽管狹窄并結(jié)石 57例,肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管鈣化 52例,膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石 33例,肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石 37例,膽總管結(jié)石壺腹部嵌頓梗阻 23例,Oddi括約肌狹窄并膽總管結(jié)石 26例。合并高血壓病 96例,冠心病 72例,糖尿病 107例,肝功能不全 476例,腎功能不全 17例,高膽紅素血癥 307例,急性化膿性膽管炎 56例,膽管癌 11例,脂肪肝 43例。實驗室檢查示血清轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、結(jié)合膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶升高 476例,血糖升高 107例。

治療方法及結(jié)果:本組同時行 ERCP+經(jīng)十二指腸鏡切開Vater乳頭術(ETP)452例,其中 57例行鼻膽管引流術(ENBD)。內(nèi)鏡取石 1次成功 212例;膽總管結(jié)石 1次取凈177例、2次 91例、3次 50例;電視腹腔鏡膽囊切除術(LC)成功 94例,纖維膽管鏡取石成功 95例(1次取凈 35例、2次39例、3次 21例);另有 13例因合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石行剖腹手術。

討論:老年膽石病有以下臨床特點:①癥狀隱蔽或不典型。膽囊結(jié)石并急性膽囊炎多發(fā)生于高脂進食后,主要因結(jié)石移動嵌頓在Hartmann袋,阻塞膽囊管致膽囊膨脹,繼發(fā)細菌感染,引起膽絞痛;因膽囊結(jié)石引起的膽絞痛有時放射到下胸及左胸部,故老年患者易誤診為冠心病、高位急性闌尾炎、左側(cè)腎絞痛、急性胰腺炎等。②膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石多。膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主,其結(jié)石形成多與膽汁中的脂質(zhì)代謝異常有關,肥胖者易患膽固醇結(jié)石。本組膽囊結(jié)石 106例,其中合并膽總管結(jié)石 33例(31%)。膽總管結(jié)石原發(fā)于膽管系統(tǒng)者為原發(fā)性膽管結(jié)石,來源于膽囊、肝內(nèi)膽管的繼發(fā)性膽總管結(jié)石多見于病程較長的老年患者。膽總管結(jié)石伴膽道感染者有寒顫、發(fā)熱、出汗,24h后可出現(xiàn)黃疸。經(jīng)適當治療后癥狀可緩解,但易復發(fā)。對此類患者應警惕縮窄性乳頭炎的存在,行 ERCP檢查能確診。③膽囊結(jié)石并膽管狹窄多。老年膽囊結(jié)石病患者病程較長,小的膽囊結(jié)石通過膽總管時可引起括約肌痙攣,損傷Vater乳頭黏膜,引起纖維組織增生及 Oddi括約肌狹窄。本組 Oddi括約肌狹窄并膽總管結(jié)石 26例,其中 23例結(jié)石壺腹部嵌頓梗阻,發(fā)生化膿性膽管炎;經(jīng)急癥行 ETP解除梗阻,同時行 ENBD,可提高治愈率,減少并發(fā)癥。④膽囊結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率高。老年膽石癥患者有并發(fā)癥高、膽總管結(jié)石多、病死率高的特點;常見膽囊并發(fā)癥為膽囊積液、積膿及膽囊腸道內(nèi)瘺(十二指腸、橫結(jié)腸),0.5%～1.0%的患者可發(fā)生膽囊癌。膽囊和膽道感染、阻塞性黃疸、化膿性膽管炎、肝功損害是常見并發(fā)癥。B超檢查顯示,有癥狀的膽囊結(jié)石患者 92%以上合并膽囊炎,20%曾發(fā)生過膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。⑤膽石病合并慢性病多,易增加判斷及處理病情的難度。

因 60歲以上膽石癥患者并發(fā)癥高,常并發(fā)肝功能損害,故我們對有癥狀的膽囊結(jié)石患者多行內(nèi)鏡治療:①保膽取石術:對病程短、結(jié)石小、膽囊功能好的患者,在纖維膽管鏡下取右上腹小切口,取出膽囊結(jié)石修補膽囊,保留其功能。本組 12例行此手術療效滿意。②LC:該手術創(chuàng)傷小、康復快、患者易接受。本組 94例行此手術療效滿意。③經(jīng)腹膽囊切除術、膽總管切開取石術:適用于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,通過手術可取盡結(jié)石解除狹窄,其治愈率高;但行膽囊切除術后患者以后在進食后可出現(xiàn)上腹疼痛加重、持續(xù)性脹痛,此即膽囊切除術后綜合征,故對此患者我們提倡行 ERCP檢查,以排除 Oddi括約肌狹窄或 Vater乳頭狹窄。我們體會,ETP是治療 Oddi括約肌狹窄的首選方法,其創(chuàng)傷小、患者易耐受;其切開長度 1.0～1.5cm,切口過大易發(fā)生出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥。

近年來,術后殘余結(jié)石發(fā)生率逐漸下降,但臨床仍較常見,部分患者因殘余結(jié)石阻塞膽總管可引起急性重癥膽管炎(AOSC)。本組 56例因殘余結(jié)石引起 AOSC,對此先行ENBD通暢膽汁引流,降低膽管壓力,緩解癥狀;待患者全身情況好轉(zhuǎn)后行鼻膽管造影,了解結(jié)石分布情況;然后行十二指腸鏡取石,全部取石成功。

由于老年膽道結(jié)石患者年老體弱,多合并其他臟器疾病,手術治療難度增加。因此我們建議,對老年膽石病合并其他臟器疾病患者,應先治療對身體健康危害較大的疾病;對膽石病患者以選用創(chuàng)傷小、恢復快的內(nèi)鏡治療方法較為有益。