何學(xué)峰

(海原縣人民醫(yī)院,寧夏 海原 755200)

2008年 6月 ～2010年 6月,我院收治胃食管反流病誤診為心絞痛患者 12例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組 12例患者中,男 8例、女 4例,年齡 55～65歲;主要臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛,放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后;無(wú)燒心、反酸、吞咽困難。其中文盲 8例,小學(xué)肄業(yè) 4例。心電圖檢查示患者均有 ST-T改變,其中伴竇性心動(dòng)過(guò)速 2例,早期復(fù)極綜合征 2例。輔助檢查示 2例低鉀血癥。均誤診為心絞痛。

治療及轉(zhuǎn)歸:患者入院后均用冠心病二級(jí)預(yù)防治療方案治療,但無(wú)明顯療效且癥狀加重。后經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜損害 8例,即停用冠心病二級(jí)預(yù)防治療方案,給予促胃腸動(dòng)力藥、抑酸藥及維持治療,癥狀消失;4例胃鏡檢查示無(wú)反流性食管炎、未發(fā)現(xiàn)食管黏膜損害,也停用冠心病二級(jí)預(yù)防治療方案,經(jīng)給予促胃腸動(dòng)力藥、抑酸藥及維持治療,患者癥狀消失。

討論:胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀,可引起反流性食管炎及咽喉、氣管等食管鄰近組織損害。胃食管反流病多有胸骨后疼痛,其表現(xiàn)形式多種多樣,與心絞痛表現(xiàn)極其相似,臨床工作中稍不仔細(xì),極易誤診為心絞痛。本組誤診原因主要為:①未正確、細(xì)致地分析胃食管反流病與心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn):食管源性胸痛的主要特征為胸骨后燒灼樣疼痛,其特點(diǎn)為疼痛部位多位于胸骨后,部分向后背部放射;性質(zhì)多為燒灼樣,時(shí)間 4～5 min,多于餐后 1h發(fā)生,平臥時(shí)疼痛加重,服用堿性藥物可緩解,部分由食管平滑肌運(yùn)動(dòng)功能障礙引起者應(yīng)用硝酸酯類藥物可緩解癥狀;患者多伴有胃食管反流的癥狀如燒心、反酸等;胸痛刺激迷走神經(jīng),可反射性地引起冠脈供血不足,心電圖可有缺血性改變。典型心絞痛發(fā)作時(shí)的胸痛特點(diǎn)是突發(fā)胸骨體上段或中段后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛,可能波及大部分心前區(qū),可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè),甚至無(wú)名指和小指,偶可伴有瀕死恐懼感,往往迫使患者立即停止活動(dòng),重者出汗;疼痛歷時(shí) 1～5min,很少超過(guò) 15min;休息或含服硝酸甘油片可在 1～2min(很少超過(guò) 5min)消失;常在體力勞累、情緒激動(dòng)(發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮)、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生,貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克可誘發(fā)。不典型心絞痛發(fā)作時(shí),疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部,放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快或僅有左前胸不適發(fā)悶感。②未正確綜合分析相關(guān)檢查:ST-T改變的因素包括生理性因素如體溫、體位、過(guò)度換氣、焦慮、食物(葡萄糖)、心動(dòng)過(guò)速、體育鍛煉、自主神經(jīng)功能紊亂;藥物因素如洋地黃、奎尼丁和抗精神失常藥物;心臟外疾病如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外、休克、貧血、過(guò)敏反應(yīng)、感染、內(nèi)分泌失調(diào)、急腹癥、肺栓塞;冠心病以外的其他疾病,如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、腦血管意外(尤其是顱內(nèi)出血)、心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征等。本組患者均有 ST-T改變,而胸痛刺激迷走神經(jīng)可反射性地引起冠脈供血不足,心電圖可有缺血性改變,如果心電圖知識(shí)不全面,極易出現(xiàn)誤診。③文化素質(zhì)的影響:本組 8例為文盲,4例小學(xué)未畢業(yè)?；颊邤⑹霾∏闀r(shí)多有遺漏或混淆不清,且體檢不合作,致使體檢時(shí)遺漏陽(yáng)性體征。因此,接診醫(yī)師應(yīng)耐心、細(xì)致、反復(fù)詢問(wèn)病史,向患者解釋體檢的重要性,使其充分暴露檢查部位。

總之,我們認(rèn)為臨床上對(duì)疑及胃食管反流病或心絞痛患者,需耐心、認(rèn)真詢問(wèn)其病史,細(xì)致查體,盡可能完善相關(guān)檢查,作出綜合分析,以免誤診誤治。