梁海清,張淑燕,王世和

(德州市人民醫(yī)院,山東 德州 253014)

2001年 10月 ～2010年 5月,我院確診青少年潰瘍性結(jié)腸炎(CU)患者 97例,其中初診時(shí)誤診 43例(占 44.3%)?，F(xiàn)分析如下。

臨床資料:97例青少年 CU患者均符合 2000年全國炎癥性腸病(IBD)學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);其中誤診 43例,男 24例 、女 19例,年齡 16～28歲。 誤診為慢性結(jié)(直)腸炎 19例,腸易激綜合征 14例,腸結(jié)核 3例,大腸息肉、細(xì)菌性痢疾、關(guān)節(jié)炎各 2例,慢性肝炎 1例。13例曾行普通 X線鋇灌腸或全消化道鋇劑造影,漏診 8例;9例在外院行結(jié)腸鏡檢查,因其不配合等原因未能確診。最后均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診,病變累及直腸 11例、左半結(jié)腸 27例、全結(jié)腸 5例,CU輕度 29例、中度 9例、重度 5例。

討論:誤診原因:①對(duì)常見消化道癥狀問診不詳細(xì),未作具體分析或缺乏警惕,以致未及時(shí)行必要的檢查,僅滿足于對(duì)癥治療,導(dǎo)致誤診誤治。本文 19例慢性結(jié)(直)腸炎及 14例腸易激綜合征患者均有慢性腹痛、腹瀉,首診醫(yī)師因其年輕而放松警惕,僅給予止瀉、止痛和抗感染治療;復(fù)診醫(yī)師多延續(xù)原診斷而給予對(duì)癥處理,未作仔細(xì)檢查,導(dǎo)致病情延誤。②對(duì)CU的發(fā)病規(guī)律缺乏認(rèn)識(shí)。CU病程較長,呈逐漸發(fā)展趨勢,有的有急性期、緩解期,有的呈慢性潛行性發(fā)展。其病變程度因發(fā)病時(shí)間長短而異,病變主要集中在黏膜層,少數(shù)累及黏膜下層或漿膜層,故其臨床表現(xiàn)多樣化。如不詳細(xì)問診、分析發(fā)病過程,必然導(dǎo)致誤診。③對(duì)青少年 CU認(rèn)識(shí)不足。近年來,青少年 CU發(fā)病率呈明顯上升趨勢,患者起病隱匿,病變范圍較成年人廣泛,亞全結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎占75%,直腸炎發(fā)展為大腸其他部位的概率占 65%(成年人為39%)?；颊叱懈篂a、黏液血便、發(fā)熱、消瘦等癥狀外,慢性腹痛較明顯。接診醫(yī)師如經(jīng)驗(yàn)不足,或醫(yī)患雙方重視不夠,易致多次誤診。④對(duì)腸外表現(xiàn)缺乏足夠重視。部分青少年CU患者以腸外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,其腸外表現(xiàn)可在腸道癥狀出現(xiàn)前數(shù)年發(fā)生,累及骨骼系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、肝、膽、胰腺、眼、皮膚、泌尿系統(tǒng)等器官,因而易誤診。如能及早發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識(shí)其特點(diǎn),則有助于 CU的早期診斷。⑤消化內(nèi)鏡醫(yī)師操作欠熟練,檢查不徹底。結(jié)腸鏡檢查是診斷 CU的最佳方法,但有漏診現(xiàn)象,主要原因是術(shù)前清腸不徹底,影響觀察效果;進(jìn)鏡時(shí)操作欠熟練,患者痛苦難忍不能耐受,中途終止檢查;識(shí)別早期病變或不典型病變的經(jīng)驗(yàn)不足;活檢組織取材較小或較淺,影響病理學(xué)診斷。⑥過于依賴 X線檢查。結(jié)腸在腹腔內(nèi)游動(dòng)性大,位置形態(tài)不固定,普通X線檢查較易漏診或誤診,腸道清潔不凈可影響 X線影像學(xué)檢查結(jié)果。本文 13例曾行普通X線鋇灌腸或全消化道鋇劑造影,其中漏診 8例。

根據(jù)青少年 CU的誤診原因,我們認(rèn)為提高其診斷率需注意以下問題:①掌握青少年 CU的流行病學(xué)特點(diǎn)。近年來,青少年CU發(fā)病率逐漸上升,25%的患者在 16歲前易診斷為 IBD。所以,青少年患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便等癥狀時(shí),臨床醫(yī)生不能僅滿足于感染性腹瀉或功能性腹瀉的診斷,應(yīng)及早行腸鏡檢查,對(duì)早期鏡下表現(xiàn)不典型患者需密切觀察。②提高對(duì)青少年 CU發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。腹痛、腹瀉、血便是 CU常見癥狀,血性黏液便幾乎是 CU活動(dòng)期患者的必有癥狀,也是輕型患者的唯一表現(xiàn)。因青少年CU患者起病較隱匿,病變范圍較成年人廣泛,除有上述癥狀外,其慢性腹痛較明顯,甚者為其長期唯一表現(xiàn)。因此,對(duì)青少年慢性腹痛、腹瀉患者需加強(qiáng)警惕,仔細(xì)分析并與其癥狀、體征相似的疾病進(jìn)行鑒別,以減少誤診。本組誤診為慢性結(jié)腸炎者最多。③重視青少年 CU的腸外表現(xiàn)。部分青少年 CU患者腸外癥狀較突出,甚至在腸道癥狀出現(xiàn)前數(shù)年發(fā)生,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎(常為短暫、非畸變滑膜炎)、皮膚病變、青光眼、發(fā)育遲緩、骨質(zhì)疏松、肝膽病變及腎結(jié)石等,其表現(xiàn)呈多樣性、復(fù)雜性特點(diǎn),可增加診斷難度。因此,對(duì)青少年出現(xiàn)慢性腹痛、腹瀉、血便、消瘦或發(fā)育不良、活動(dòng)受限和生長遲緩者,需高度懷疑 IBD。有研究顯示,34.8%的青少年 CU患者有骨密度降低、發(fā)育遲緩。④影像學(xué)檢查有助于 CU診斷。X線鋇劑灌腸所見有黏膜粗亂及(或)細(xì)顆粒變化,多發(fā)潰瘍或假性息肉,腸管縮短、結(jié)腸袋消失呈管狀。此外,經(jīng)腹部超聲可提示結(jié)腸壁厚度和浸潤情況;磁共振雙重造影可提高 CU診斷的敏感性和特異性。⑤結(jié)腸鏡檢查是確診CU的重要方法,但需操作熟練,仔細(xì)觀察。青少年 CU的常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸黏膜多發(fā)淺潰瘍,紅斑伴充血、水腫、血管紋理模糊;黏膜質(zhì)脆易自發(fā)出血,可見假性息肉;病變多從直腸開始,呈持續(xù)性,延及近端結(jié)腸。組織學(xué)表現(xiàn)為急、慢性炎癥,累及黏膜層,伴有隱窩扭曲、變形,隱窩膿腫,杯狀細(xì)胞減少,黏液性肉芽腫(少見),病變呈持續(xù)分布。周敏等研究發(fā)現(xiàn),青少年CU的病理改變以炎性細(xì)胞浸潤為主,隱窩炎、隱窩膿腫少見,未見隱窩扭曲、變形、杯狀細(xì)胞減少。

為提高青少年 CU的診斷陽性率,我們認(rèn)為應(yīng)注意胃鏡檢查時(shí)插到回盲部,對(duì)清腸欠佳者應(yīng)通過改變體位仔細(xì)觀察,不留盲區(qū);對(duì)早期、不典型患者,尤其是組織病理學(xué)僅提示炎性改變者,需臨床隨診觀察;多部位、多點(diǎn)活檢;因 75%的青少年患者伴有上消化道非特異性炎癥,故對(duì)疑及 CU的患者應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查。