石 敏 周愛萍

(中國人民解放軍第82醫(yī)院腫瘤中心，江蘇 淮安 223001)

全身熱療(whole body hyperthermia，WBH)是通過人為提高體溫，運(yùn)用熱效應(yīng)來殺死癌細(xì)胞的治療方法，通過輻射熱對人體均勻加熱、精確控溫來治療晚期癌癥，是一種全身性的腫瘤治療手段。ET-SPACE-I型屬于紅外線體表照射全身熱療系統(tǒng)，熱療期間靜脈滴入化療藥物以增強(qiáng)其療效，殺死已轉(zhuǎn)移或潛在轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞。2008年1月～2008年12月我院采用這一新療法治療58例病人，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 2008年1月～2008年12月進(jìn)行熱療的58例病人均被確診為惡性腫瘤伴肝、骨等處轉(zhuǎn)移，同時經(jīng)熱療組專家會診符合病例篩選條件：熱療前1個月內(nèi)未行大面積放療，無腦轉(zhuǎn)移，心肺功能良好，肝腎功能生化指標(biāo)基本正常，皮膚無炎癥及潰瘍，KPS評分≥70分等。其中男41例，女17例，年齡32～81歲，平均年齡57.6歲。

1.2 儀器設(shè)備 深圳一體智能公司研制的ET-SPACE-I型紅外線體表輻射式全身熱療系統(tǒng)(太空艙式)，動脈血?dú)夥治鰞x，血糖測定儀，輸液保溫袋，輸液泵，冰帽等。

1.3 熱療方法簡介 在全身麻醉下，使用ET-SPACE-I型全身熱療系統(tǒng)對患者實(shí)施全身熱療。選擇食道中下段溫度測量值代表人體核心溫度，并以此作為體溫調(diào)控點(diǎn)。同時測量直腸、后鼻道的溫度以及雙側(cè)胸部、雙側(cè)髂前上棘和背部皮膚溫度。恒溫期治療溫度為41.8℃，恒溫期治療時間為60 min。升溫時間約2 h，降溫時間約90 min。在治療過程中監(jiān)測心電、呼吸、血壓、血?dú)饧把堑戎笜?biāo)的變化。治療過程中維持高血糖(約40 mg/L)和高血氧(動脈氧分壓約33.3 kPa)，以保證治療安全，同時足量補(bǔ)充水、電解質(zhì)和膠體等。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 由于全身熱療是本地區(qū)剛開展的一項(xiàng)新技術(shù)，患者對此知之甚少，易產(chǎn)生緊張和恐懼心理，擔(dān)心41.8℃的高溫自己能否承受，安全性如何，以及插管、穿刺會引起疼痛等不適，因此，需耐心做好解釋工作，向患者介紹熱療的原理、作用、麻醉方法、治療過程及我們采取的保護(hù)措施，以消除病人的焦慮情緒，疏導(dǎo)病人的不良心態(tài)，讓其輕松愉快地接受治療。

2.2 患者準(zhǔn)備 治療前應(yīng)按全身麻醉要求行各項(xiàng)檢查。如頭顱CT、心電圖、心臟超聲、腹部超聲、肺功能、胸部X線攝片檢查；以及肝腎功能、電解質(zhì)及各項(xiàng)生化檢查。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3天行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)無渣流質(zhì)飲食；治療前1天作普魯卡因皮試；術(shù)前晚、術(shù)日晨行清潔灌腸；術(shù)晨留置尿管及胃管。

2.4 熱療室準(zhǔn)備 治療前室內(nèi)空氣消毒，體溫探頭消毒，將治療中所需溶液乳酸鈉林格、賀斯、25%葡萄糖各1000 ml置電熱恒溫箱加溫至43℃并保持溫度。將冰塊、冰帽放入冰箱冷凍備用。

2.5 熱療中護(hù)理

2.5.1 開放2條大隱靜脈，輸入43℃的靜脈用溶液，并加溶液保溫套，保持輸入溶液的溫度。協(xié)助麻醉誘導(dǎo)及氣管插管，橈動脈或足背動脈穿刺，頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管中心靜脈壓監(jiān)測。

2.5.2 體溫探頭分別置于患者鼻腔、食管、直腸；雙眼涂抹四環(huán)素眼膏并紗布遮蓋眼瞼；紗布隔離所有接觸病人體表的導(dǎo)管、電極線，以防高溫時線、管燙傷病人皮膚。

2.5.3 各期護(hù)理 (1)預(yù)熱期(37～41℃)。逐漸升溫至39℃時，病人頭部帶冰帽，以降低大腦耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞，當(dāng)分別升溫至38、39、40、41.5℃時，各做1次動脈血?dú)夥治?，血糖測定。(2)平臺期(41.8℃恒溫1～2 h)。恒溫期間每30 min測1次血糖及動脈血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑靜脈給化療藥物、免疫制劑以增強(qiáng)療效。靜脈給速尿，以防止腦水腫。靜脈滴25%葡萄糖，以防高溫時機(jī)體糖代謝增加，產(chǎn)生低血糖。(3)降溫期(41.8℃逐漸降至38℃)。開艙降溫，注意降溫不可太快，以每小時降1℃為宜，同時布單覆蓋胸腹部，防止病人著涼。麻醉拔除氣管導(dǎo)管后，護(hù)送病人回病區(qū)，與病區(qū)護(hù)士床頭交接班。

2.5.4 熱療中觀察要點(diǎn) 利用心電監(jiān)護(hù)儀觀察病人生命體征的變化，評估高溫時病人自主呼吸效果，防止低氧血癥、高碳酸血癥發(fā)生。通過動脈血?dú)夥治黾皶r了解PaO2、PaCO2、pH值、K+、Na+、Cl-的濃度，檢測血糖，并使血糖濃度保持在正常范圍。觀察尿量，評估體表汗液丟失情況等。

2.6 熱療后護(hù)理 一般護(hù)理：患者返回病房后，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，去枕平臥，神志清醒后逐漸改變體位；低流量吸氧；床邊心電監(jiān)護(hù)；留置胃管接負(fù)壓袋并禁食6 h，以防止嘔吐物嗆入氣管。熱療病人往往因熱療中大量出汗，丟失大量體液及離子成分，易發(fā)生低血壓及呼吸頻率的改變，需要觀察體溫有無反彈現(xiàn)象及體溫反彈規(guī)律。觀察病人意識，判斷病人腦細(xì)胞有無損害。觀察尿量及顏色，判斷病人是否因機(jī)體丟失水分過多而補(bǔ)液量不足。觀察體表皮膚狀況及有無遲發(fā)性水皰出現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)處理。

2.7 并發(fā)癥的護(hù)理

2.7.1 體溫反彈 7例病人治療后3 d內(nèi)均出現(xiàn)程度不一的體溫波動，多在37.3～39.5℃。體溫39℃時予以冰敷、酒精擦浴等物理降溫，盡量避免藥物降溫，因考慮病人發(fā)熱是體溫調(diào)節(jié)中樞在熱療后的一種調(diào)節(jié)反應(yīng)，藥物降溫意義不大。

2.7.2 皮膚燙傷 5例發(fā)生面積、程度不一的皮膚燙傷，考慮為“太空艙”空間小，熱氣流回旋余地窄，而致病人皮膚燙傷。燙傷部位予以2.5%的碘伏棉簽消毒創(chuàng)面及皮膚，抽出水皰內(nèi)積液，涂燙傷膏并以無菌敷料覆蓋，防止感染，換藥1次/d。針對剛開始熱療時出現(xiàn)的病人皮膚燙傷問題，我們改進(jìn)加厚了“太空艙”內(nèi)的海綿床墊，熱療中用棉墊覆蓋體表突出部位，并在治療中至少2次開艙察看皮膚狀況，酌情調(diào)慢升溫速度，有效預(yù)防了燙傷發(fā)生。之后的病人幾乎無1例燙傷發(fā)生。

2.8 出院康復(fù)指導(dǎo)

一般熱療后7～13 d即可出院，出院時指導(dǎo)病人避免劇烈運(yùn)動，防止體力消耗過大；飲食以清淡、富營養(yǎng)、易消化為主；定期復(fù)查，有特殊情況隨診。

全身熱療治療晚期惡性腫瘤是近年來國內(nèi)外開展的一項(xiàng)新技術(shù),具有安全、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我們在既往治療中曾有2例于全麻清醒過程中因嘔吐物誤吸致吸入性肺炎，經(jīng)常規(guī)留置胃管負(fù)壓袋吸引，避免了該并發(fā)癥的發(fā)生，未再發(fā)生類似情況。但由于全身熱化療臨床應(yīng)用時間尚短，開展不是太廣泛，例數(shù)相對較少，護(hù)理方面還需要在實(shí)踐中不斷摸索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1] 李鼎九，胡自省.腫瘤熱療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1995: 233-239.

[2] 彭楠，趙彼得.臨床腫瘤熱療[M].人民軍醫(yī)出版社，2002：190-221.