蘇慶琪

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院, 山東 泰安 271000)

2003年10月～2008年9月，我們采用前臂游離皮瓣修復(fù)舌癌根治術(shù)后舌缺損患者9例，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者9例，男7例，女2例；年齡39～71歲，平均年齡為52.1歲；病理結(jié)果均示鱗狀細(xì)胞癌，TNM分期為T1N0M0～T3N1M0之間，所有病例術(shù)前均未做過誘導(dǎo)化療及放療，頜下淋巴結(jié)經(jīng)術(shù)后病理檢查均有轉(zhuǎn)移。本組9例患者均順利渡過圍手術(shù)期，前臂游離皮瓣完全成活，口內(nèi)外傷口均愈合良好，刀口I期愈合患者術(shù)后容貌無明顯改變，心理狀況穩(wěn)定，舌形態(tài)良好，語言、咀嚼、吞咽、進(jìn)食等功能恢復(fù)均較滿意。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。住院16～20 d痊愈出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前均有不同程度的焦慮和疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，應(yīng)幫助其了解有關(guān)疾病知識(shí)、治療過程、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防措施，以消除其疑慮，使其積極配合治療。

2.1.2 行為訓(xùn)練 向其解釋術(shù)后氣管切開或舌部分切除，發(fā)音功能尚未建立，語言溝通障礙，故教會(huì)病人用手勢(shì)、眼神、書寫表達(dá)意愿進(jìn)行交流;囑病人練習(xí)吞咽動(dòng)作，以適應(yīng)術(shù)后吞口水及語言功能的訓(xùn)練。由于該整復(fù)術(shù)是吻合血管皮瓣，為防止皮瓣吻合后血管受壓、扭曲，保證皮瓣血運(yùn)通暢，應(yīng)使患者清楚術(shù)后的正確體位，使頭頸稍側(cè)向患側(cè)，限制頭頸部活動(dòng)。并術(shù)前3 d開始訓(xùn)練被動(dòng)體位和臥床排便，以順利度過臥床期。

2.1.3 供皮區(qū)準(zhǔn)備 檢查擬取皮瓣的前臂皮膚有無感染、疤痕；勿做各種穿刺治療等，做好交接班，確保皮膚的完整性。術(shù)前1 d該區(qū)做好清潔處理，備好供皮區(qū)皮膚。

2.1.4 口腔準(zhǔn)備 術(shù)前3～5 d用1︰5000呋喃西林液漱口，保持口腔清潔；術(shù)前1 d全口潔治。

2.1.5 術(shù)前常規(guī)檢查 血常規(guī)、出凝血時(shí)間，尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、肝腎功、乙肝五項(xiàng)、血糖及肺功能等指標(biāo)；做血交叉并備400～800 ml鮮血以備術(shù)中應(yīng)用。

2.1.6 一般準(zhǔn)備 與主管醫(yī)生及時(shí)交流，詳細(xì)了解病人各階段的治療方案，同時(shí)了解術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，以便針對(duì)每一環(huán)節(jié)做出相應(yīng)的護(hù)理方面的器械及人員準(zhǔn)備；全麻患者術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)晨留置胃管及尿管；術(shù)前30 min肌注安定注射液10 mg，阿托品0.5 mg。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 要求患者按術(shù)前的訓(xùn)練取平臥位，頭部制動(dòng)臥床約7～8 d，避免吻合的血管蒂受壓及牽拉。鼓勵(lì)患者度過難關(guān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 皮瓣的監(jiān)測(cè)和危象的處理 皮瓣的存活與否直接決定了手術(shù)是否成功、是否能如期進(jìn)行術(shù)后的放療、化療，同時(shí)也決定了患者術(shù)后的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。因此術(shù)后皮瓣的觀察尤為重要。術(shù)后24 h內(nèi)每0.5 h觀察1次，24 h后每1 h觀察1次，72 h后3～5 h觀察1次，并做好記錄，一般1周后度過危險(xiǎn)期。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括皮瓣顏色、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈狀況和針刺出血情況等。正常皮瓣的顏色同胸部皮膚顏色或稍蒼白，如皮瓣出現(xiàn)紫色花斑或呈青紫色，提示靜脈回流不暢;如果皮瓣出現(xiàn)蒼白則提示動(dòng)脈循環(huán)障礙，方法是觀察壓跡及消退速度。術(shù)后2～3 d是發(fā)生血管危象最關(guān)鍵的時(shí)期，而術(shù)后第1 d尤為關(guān)鍵。早發(fā)現(xiàn)早處理是挽救移植皮瓣的關(guān)鍵。一般認(rèn)為，在出現(xiàn)血管危象后的4～6 h內(nèi)進(jìn)行皮瓣搶救，挽回的希望最大。術(shù)后由于寒冷、疼痛、精神緊張、情緒低落或哭鬧等原因而引起的血管痙攣或栓塞，應(yīng)積極尋找原因，防患于未然。注意減少制冷因素的刺激，術(shù)后3～5 d常規(guī)使用止痛藥物緩解傷口疼痛，對(duì)低于室溫的液體或血液制品可置于37～38℃恒溫箱內(nèi)預(yù)熱20 min后再輸入體內(nèi)。發(fā)生動(dòng)脈血管危象時(shí)應(yīng)增加室溫，注射罌粟堿或其它解痙藥物并觀察20～30 min后，若血液循環(huán)仍無改善者，通知醫(yī)生行手術(shù)探查術(shù)。

2.2.3 引流管道的管理 良好的引流不但能防止皮瓣下積血積液引起感染，而且能有效預(yù)防血管危象的發(fā)生?；颊哳i部及前臂皮瓣供區(qū)均置負(fù)壓引流管，注意觀察記錄引流液的色、量、性質(zhì)。一般情況下，術(shù)后第1 d引流液為暗紅色，第2 d為淡紅色，第3 d為淡黃色。一般24 h引流量不超過200 ml，如超過則說明有術(shù)區(qū)出血情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。根據(jù)引流液的性質(zhì)和量決定拔除引流管的時(shí)間，待24 h引流量不超過30 ml時(shí)可拔除引流管。

2.2.4 口腔護(hù)理及飲食 口腔護(hù)理每日2～3次，用生理鹽水棉球擦拭。擦?xí)r動(dòng)作要輕，防止刀口裂開。及時(shí)吸除口內(nèi)分泌物，防止創(chuàng)口被長(zhǎng)期浸泡而裂開。 術(shù)后采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食直至拆線，以保持口腔衛(wèi)生。

2.2.5 氣管切開的護(hù)理 本組4例患者術(shù)中行預(yù)防性氣管切開，術(shù)后認(rèn)真執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)，確保呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣管及口鼻分泌物，用生理鹽水20 ml+糜蛋白酶4000 U氣道濕化，每20 min 1次，每次1～2 ml;每天超聲霧化2次，每次30 min至拔管。及時(shí)更換套管墊預(yù)防感染，內(nèi)套管每天消毒3～4次，術(shù)后第7 d試堵管，如無呼吸困難24～48 h后可拔除氣管套管。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，減少陪護(hù)，病室每日用紫外線照射1 h。

2.2.6 一般護(hù)理 觀察傷口是否有滲出，局部腫脹或腫脹加劇的現(xiàn)象，敷料是否有浸濕、松脫等?；颊哳^部制動(dòng)臥床約7～8 d，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。密切觀察體溫變化，若體溫過高應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗凝藥物低分子右旋糖酐、擴(kuò)血管藥物罌粟堿、抗生素等藥物并注意用藥后反應(yīng)。

2.2.7 出院指導(dǎo) 進(jìn)行吞咽、發(fā)音訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者多說話，增加自信心。注意飲食調(diào)節(jié)，出院后可食用營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食，以后可根據(jù)情況改為軟食或普食，忌煙、酒和辛辣的刺激性食物。注意口腔衛(wèi)生，每天早晚刷牙，用呋喃西林漱口每天3～4次。注意休息，可參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和鍛煉。學(xué)會(huì)經(jīng)常檢查頸部有無淋巴結(jié)或包塊，口腔內(nèi)有無腫物及潰瘍，如有異常及時(shí)復(fù)診。一般情況下術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)診1次，第2年每半年復(fù)診1次。如果需要放、化療的患者，向患者講清楚放、化療的時(shí)間。

3 討 論

舌鱗癌在口腔癌中發(fā)病率占首位 ,雖然舌癌根治術(shù)已是成熟療法，效果穩(wěn)定，但是是一種“致殘性”治療，手術(shù)范圍廣，破壞性大。臨床實(shí)踐證明[1]，組織皮瓣的選擇至關(guān)重要，對(duì)有動(dòng)脈硬化或曾行大劑量化療或放療或最近在該側(cè)反復(fù)注射的患者前臂不宜選用游離皮瓣。為防止組織遠(yuǎn)期收縮，取組織瓣時(shí)應(yīng)略大于舌體缺損組織。另外，術(shù)后皮瓣監(jiān)測(cè)和危象處理是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，注意觀察負(fù)壓引流情況。護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)生及時(shí)交流，詳細(xì)了解病人各階段的治療方案，以便針對(duì)每一環(huán)節(jié)做出相應(yīng)的護(hù)理方面的器械及人員準(zhǔn)備，并加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，從而提高移植皮瓣的成活率。

[1] 孫堅(jiān)，孫弘.纖維外科舌再造術(shù)臨床評(píng)價(jià)[J].中華纖維外科雜志，1999，22(2)：158-159.