楊富海 戚汝山 周成富

(泰安市第一人民醫(yī)院外一科，山東 泰安 271000)

復(fù)雜性尿道下裂的手術(shù)修復(fù)難度大，我院自1996～2006年采用膀胱粘膜尿道成形術(shù) I 期治療復(fù)雜尿道下裂11例，取得良好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，平均年齡14.6歲，尿道缺損3.3～8.4cm，平均4.5cm，均為經(jīng)多次手術(shù)失敗的病例，最多者曾行4次手術(shù)。尿道外口成形全部采用陰莖頭劈開法，均全部開口于正常尿道口位置。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰莖下曲矯正，陰莖伸直 (1)冠狀溝下0.5 cm環(huán)形切開包皮，于白膜表面脫套至陰莖根部，充分切除海綿體表面的瘢痕組織及纖維條索；(2)切除尿道外口周圍瘢痕，游離尿道1.5～2 cm，以便吻合時(shí)無(wú)張力；(3)完全伸直陰莖，人工勃起試驗(yàn)證實(shí)無(wú)屈曲。

1.2.2 游離膀胱粘膜 (1)恥骨上沿腹橫紋做弧形切口，顯露膀胱前壁； (2)插導(dǎo)尿管，注入生理鹽水，使膀胱半充盈狀態(tài)以利切取膀胱粘膜；(3)逐層切開漿膜層、肌層，而后在膀胱粘膜未破的情況下應(yīng)用剝離子潛行分離粘膜，根據(jù)尿道缺損的情況切取粘膜，切取粘膜時(shí)長(zhǎng)度根據(jù)尿道缺損的情況適當(dāng)延長(zhǎng)0.5 cm 左右，寬度一般在1.5～2 cm，取得的取得的粘膜用鹽水濕紗布保護(hù)；(4)縫合膀胱，置膀胱造瘺管。

1.2.3 尿道成形 (1)修整好的游離膀胱粘膜以粘膜面朝內(nèi)包繞多側(cè)孔聚乙烯管，用7-0無(wú)損傷縫線連續(xù)外翻縫合呈管狀； (2)端端斜行吻合粘膜管與原尿道外口， 粘膜管吻合緣對(duì)準(zhǔn)陰莖海綿體間溝，將吻合口近端真皮下豐富的血管肉膜組織覆蓋、縫合于吻合口之上，以減少尿瘺的發(fā)生；(3)聚乙烯支架管超越吻合口2 cm不插入膀胱，以減少膀胱痙攣的發(fā)生；(4) 新的尿道外口采用陰莖頭劈開法或隧道法建立，注意尿道外口外翻。

1.2.4 陰莖皮膚成形 (1)將己脫套的陰莖背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)覆蓋創(chuàng)面，將腹側(cè)創(chuàng)緣用6-0 monocryl間斷縫合成交錯(cuò)狀； (2)內(nèi)層用扎孔的3M輸液貼膜包裹整個(gè)陰莖；外層用3M Coban略加壓纏繞數(shù)圈，以減少血腫外滲感染的發(fā)生。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素治療6 d；第7 d拆除3M Coban；第14 d拔除尿道支架管，開始排尿。排尿后陰莖無(wú)腫脹，拆除3M輸液貼膜，拔除膀胱造瘺管。術(shù)后預(yù)防性尿道擴(kuò)張。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后隨訪6月～1年，1例出現(xiàn)尿道外口狹窄經(jīng)前尿道擴(kuò)張治愈，手術(shù)一次成功率90.9%，全部病例最終均獲滿意效果，陰莖伸直滿意，勃起良好，陰莖外形滿意，開口于正常位置，尿線粗。

3 討 論

隨著尿道下裂手術(shù)方式的改進(jìn)，手術(shù)成功率大大提高，但復(fù)雜性尿道下裂仍是治療難點(diǎn)[1]。大宗報(bào)告認(rèn)為膀胱粘膜移植 I 期尿道成形術(shù)適用于以下的尿道下裂病例: 多次手術(shù)失敗，造成陰莖廣泛癱痕增生，頑固性下曲，陰莖退縮，陰莖皮膚呈橡皮樣改變，尿道攣縮等，局部取材匱乏，修復(fù)極為困難者[2]。

膀胱粘膜尿道成形術(shù)有著如下優(yōu)點(diǎn)[3]:(1) 膀胱粘膜和尿道粘膜在胚胎發(fā)育上同源，結(jié)構(gòu)類似，故組織相容性較好，組織愈合能力較其它材料強(qiáng)，手術(shù)較易成功，同時(shí)膀胱粘膜對(duì)尿液刺激的耐受性亦遠(yuǎn)較其他組織強(qiáng)。 (2) 膀胱粘膜取材方便，組織薄，伸展性大，且可反復(fù)取用，成形的尿道能隨陰莖發(fā)育而生長(zhǎng)，正位開口對(duì)其功能及陰莖發(fā)育大有益處。 (3) 膀胱粘膜無(wú)血管，成形尿道依靠組織液供養(yǎng)，只要膀胱粘膜與周圍正常組織緊貼，粘膜下無(wú)血腫和感染，膀胱粘膜在1周就可以著床，成活率高。(4)粘膜尿道成形術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，原膀胱粘膜的移行上皮有向復(fù)層扁平上皮分化的趨向，使成形后的尿道更近似于正常尿道組織[4]。

為了提高手術(shù)成功率，我們的經(jīng)驗(yàn)是: (1)膀胱粘膜切取應(yīng)當(dāng)較正常尿道周徑稍寬。合理的寬度可以避免術(shù)后早期粘膜收縮導(dǎo)致嚴(yán)重尿道狹窄，也不宜太寬以避免術(shù)后尿道松弛，憩室形成。膀胱粘膜切取應(yīng)較實(shí)際尿道缺損長(zhǎng)度長(zhǎng)約1/ 4，使吻合后形成尿道完全無(wú)張力。 (2)尿道吻合前注意將粘膜管的縫合面朝向陰莖海綿體溝，并對(duì)稱性的將粘膜管兩側(cè)與陰莖海綿體固定數(shù)針，防止粘膜管的扭曲，同時(shí)使粘膜管緊貼海綿體以利生長(zhǎng)。(3)多側(cè)孔硅膠管插入尿道吻合口約1～2 cm，不進(jìn)入膀胱，不僅使膀胱粘膜所形成分泌物、手術(shù)滲出物充分引流，減少炎癥反應(yīng)，加快愈合，還可通過(guò)硅膠管注入抗生素沖洗，而且防止尿液自尿管周圍滲出，浸及代尿道而導(dǎo)致感染的發(fā)生，并可減少膀胱痙攣的發(fā)生。(4)在縫合包皮時(shí)將皮膚做數(shù)個(gè)"Z”形，避免瘢痕形成和創(chuàng)口與新尿道位于同一平面，減少尿瘺及術(shù)后陰莖彎曲的發(fā)生。(5)術(shù)后的陰莖加壓包扎至關(guān)重要。游離膀胱粘膜在術(shù)后1周著床，我們用3M Coban包扎7d。以往資料中，拔管排尿后早期易出現(xiàn)陰莖紅腫繼而發(fā)生尿瘺。其原因可能是皮下和皮膚組織愈合，但新建尿道愈合欠佳，在尿流的壓力下尿液漏到皮下組織中所致[5]，我們用3M輸液貼膜包扎陰莖直到開始排尿后數(shù)天，可以使膀胱粘膜與周圍組織附著良好，避免排尿后陰莖腫脹發(fā)生。 (6)保持傷口干燥，防止感染。 (7)對(duì)年齡較大患者給予適量雌激素及鎮(zhèn)靜劑，以防因不自主陰莖勃起增加吻合口張力，而形成尿瘺。(8)拔除尿管后第2天視尿線情況行預(yù)防性前尿道擴(kuò)張至術(shù)后6個(gè)月，以避免吻合口狹窄和尿瘺發(fā)生。

綜合我們的治療體會(huì)，采用膀胱粘膜 I 期尿道成形術(shù)治療尿道缺損較長(zhǎng)的復(fù)雜性尿道下裂仍是目前合理、有效的手術(shù)方法。

[1] 楊體泉.膀胱粘膜移植法治療尿道下裂的新進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志，2003，2(24)：168-169.

[2] 楊體泉，唐咸明，陳嘉波,等.膀胱粘膜移植術(shù)治療復(fù)雜型及重型尿道下裂[J].臨床小兒外科雜志，2002，1(6): 404-406.

[3] 瑪旭升，周菊玲，梅驊,等.尿道下裂手術(shù)15年回顧(附322例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志，2000，21(8):494-496.

[4] 王繼孟.膀胱粘膜代尿道術(shù)后的超微結(jié)構(gòu)觀察[J].中華小兒外科雜志，1990, 5:291-292.

[5] 魏輝，梅外，謝家倫,等.尿道下裂手術(shù)方式的選擇及并發(fā)癥的預(yù)防[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17(9): 477-478.