于克洲,孫 晶,王 榮

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院,濟(jì)南 250021)

病歷摘要

患者女,52歲,因“乏力、納差、顏面浮腫 2個(gè)月,加重伴泡沫尿、雙下肢浮腫 1個(gè)月”于 2009年 11月 27日入院 ?；颊?2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力,顏面浮腫伴納差、口苦、惡心,無肉眼血尿,無發(fā)熱,無光過敏及紅斑,無關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史。查體:體溫36.5℃,心率 85次/min,血壓 153/102mmHg。貧血貌,雙眼瞼輕度浮腫,心、肺、腹(-),雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:尿常規(guī):蛋白(++),潛血(++++),RBC 109個(gè)/HPF,WBC 8.0個(gè)/HPF。血常規(guī):Hb 88 g/L,PLT 311×109/L,WBC 6.64×109/L,中性粒 82.6%。肝功生化:白蛋白 30g/L,尿素氮 13.44mmol/L,肌酐 344μmol/L。免疫學(xué):ANA 1∶100、dsDNA(-)、SM(-)、κ輕鏈 (-)、λ輕鏈(-),髓過氧化物酶(MPO)40.87 U/ml,蛋白酶 3(PR3)2.52 U/ml,GBM(-),IgG、IgA、IgM、C3、C4正常。血沉 105mm/h,尿蛋白 1.71 g/24 h。雙腎 B超:右腎 10.3 cm×4.2 cm,實(shí)質(zhì)厚度 1.6 cm;左腎 10.3 cm×4.8 cm,實(shí)質(zhì)厚度 1.6 cm;雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),皮髓質(zhì)分界欠清,雙腎集合系統(tǒng)回聲無分離。腎穿刺活檢病理報(bào)告:免疫熒光 IgA(+)、IgG(+)、C3(+)、F(+)、IgM(-)、C1q(+～++);HE及特殊染色:共查見 10個(gè)腎小球,顯示2個(gè)腎小球全球纖維化,4個(gè)腎小球查見細(xì)胞性大新月體形成,毛細(xì)血管叢受壓塌陷、球囊粘連;其余腎小球系膜區(qū)節(jié)段性輕度增殖,系膜細(xì)胞 3～5個(gè)/增殖區(qū),系膜基質(zhì)增生擴(kuò)大,毛細(xì)血管壁亦皺縮;Masson染色可見散在系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積,100%球囊粘連,80%腎小管萎縮,殘存上皮細(xì)胞腫脹,空泡變性,部分腎小管管腔擴(kuò)張,可見少量蛋白管型及紅細(xì)胞管型。80%腎間質(zhì)水腫、纖維化,大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);間質(zhì)細(xì)小動(dòng)脈管壁增厚,無壞死或透壁性炎癥。診斷:新月體性腎小球腎炎(符合Ⅱ型)。入院后行甲基強(qiáng)地龍 500 g沖擊治療 3 d后,強(qiáng)的松 50mg/d維持,并行降壓、調(diào)脂、保腎、抗炎等對(duì)癥支持治療。2009年 12月 15日化驗(yàn)檢查,血常規(guī):Hb 105g/L,PLT 311×109/L,WBC 12.58×109/L,中性粒 74.3%。肝功生化:白蛋白 34.4 g/L,尿素氮 18.5mmol/L,肌酐255μmol/L。患者 2009年 12月 17日出院,出院后行環(huán)磷酰胺 1.0 g每月靜滴 1次;強(qiáng)的松 50mg/d維持 2個(gè)月后逐漸減量,每 2周減原劑量 10%。每月門診隨診。

討論

醫(yī)師甲:該患者有如下特點(diǎn):中年女性,乏力、浮腫 2個(gè)月;無肉眼血尿,無發(fā)熱、無光過敏及皮膚紅斑,無關(guān)節(jié)及肌肉疼痛;血尿、蛋白尿、腎功能受損;B超示雙腎大小正常;MPO 40.87 U/ml(陽性);腎穿刺活檢病理示新月體性腎小球腎炎(符合Ⅱ型)。據(jù)上述特點(diǎn),該患者符合腎臟有免疫復(fù)合物(IC)沉積的抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)的相關(guān)小血管炎(AASV)。腎臟中寡免疫沉積是診斷AASV的重要線索,也是區(qū)別其它類型繼發(fā)性小血管炎如過敏性紫癜、冷球蛋白血癥等的要點(diǎn)之一。有研究發(fā)現(xiàn),在急進(jìn)性腎炎患者中腎臟病理免疫熒光的強(qiáng)度與ANCA的陽性率成反比,說明AASV多見于寡免疫沉積者,但腎臟有IC的沉積并不能除外AASV。國(guó)外學(xué)者報(bào)道 ANCA相關(guān)性小血管炎近 90%為免疫熒光陰性。有資料顯示聯(lián)合檢測(cè) ANCA特異性抗原MPO或PR 3可使本病的診斷特異性達(dá) 98%。本患者經(jīng)過ANCA血清學(xué)及腎臟病理檢查,均發(fā)現(xiàn)有大量新月體形成及IC沉積,雖然腎穿刺結(jié)果示Ⅱ型新月體腎炎,但結(jié)合ANCA檢測(cè),應(yīng)診斷為腎臟有 IC沉積的 AASV。

醫(yī)師乙:腎臟有 IC沉積的 AASV可能是IC性腎小球腎炎合并AASV,AASV可以引起嚴(yán)重腎損害。ANCA參與引起腎臟的損害更為嚴(yán)重,如造成局灶節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死和新月體形成。另外,IC可能也參與了AASV的發(fā)病。近年來,AASV伴有IC沉積的病例不斷有報(bào)道。Brons等通過韋格納肉芽腫病(WG)小鼠模型推測(cè) IC可能也參與了早期激發(fā)WG的血管炎癥損傷。免疫球蛋白激發(fā)免疫反應(yīng),增強(qiáng) ANCA的表達(dá),引起重癥免疫反應(yīng),但之后由ANCA刺激中性粒細(xì)胞釋放各種酶類而IC則很快被清除或降解掉。該患者腎穿刺活檢病理免疫熒光 C1q(++),光鏡下可見到嗜復(fù)紅蛋白,更支持急進(jìn)性腎炎Ⅱ型(RPGN II型)的診斷。

醫(yī)師丙:與單純 AASV相比較,IC沉積的 AASV臨床上表現(xiàn)為多器官的損害?；颊呔霈F(xiàn)腎損害,近一半表現(xiàn)為急性腎衰竭,且免疫沉積組的蛋白尿水平高于寡免疫組。有關(guān)IC沉積型的 AASV的臨床病理方面的報(bào)道較少。Neumann等分析了 45例 ANCA相關(guān)壞死性新月體腎炎,其中 37例為腎臟少 IC沉積者,8例為有 IC沉積者,兩組在性別、年齡 、器官受累、腎活檢時(shí)腎功能水平及發(fā)病至腎活檢的時(shí)間間隔、新月體腎小球數(shù)目均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但免疫沉積組蛋白尿水平和細(xì)胞性新月體數(shù)顯著增加,兩組臨床預(yù)后沒有差別。伴有 IC沉積的 AASV可能僅是經(jīng)典AASV發(fā)病的早期階段,也可能與其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制有關(guān),但在臨床上應(yīng)引起高度重視,需要針對(duì) AASV的強(qiáng)化免疫抑制治療。據(jù)腎穿刺活檢病理,免疫熒光 C1q(++),光鏡下可見到嗜復(fù)紅蛋白,可以診斷為 RPGN II型;但 MPO、ANCA陽性,臨床上支持RPGN II型與AASV二者共同存在。兩種情況治療原則是一致的。