詹子睿

(廣東醫(yī)學(xué)院深圳市第三人民醫(yī)院,廣東深圳 518020)

近年來,隨著結(jié)核耐藥菌株的產(chǎn)生,脊柱結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢。2005年 8月 ～2009年 11月,我們對 72例下腰椎結(jié)核患者行手術(shù)治療,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治下腰椎結(jié)核患者 72例,男 40例 、女 32例,年齡 21 ～ 66歲、平均 36.9歲 ,病程 4個月 ～3.7 a、平均 9個月?；颊呔?X線片、CT和 MRI檢查明確診斷,每例患者受累椎體 1～3個。影像學(xué)表現(xiàn):椎體嚴(yán)重破壞,塌陷椎間隙變窄,椎旁或腰大肌寒性膿腫形成,椎體后凸畸形及脊髓受壓。術(shù)前疼痛 VAS評分平均 7.6分,脊柱后凸畸形角度平均 18.6°。脊髓損害按 Frankel分級,A級2例 ,C級 4例,D級 14例,E級 52例 。

1.2 治療方法 術(shù)前采用四聯(lián)(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療,2～3周后結(jié)核中毒癥狀減輕,血紅蛋白 ＞100 g/L,血沉 ＜60mm/h時,采用一期后路矯形內(nèi)固定、前路病灶清除、自體植骨方式進(jìn)行手術(shù)治療。下腰椎結(jié)核術(shù)式為雙切口雙入路,后路手術(shù)為俯臥位,前路手術(shù)為仰臥位。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析,確定需要顯露的椎體數(shù)目,以病變椎體為中心,自上位顯露椎體棘突,做一弧形切口,距病椎棘突 6～8 cm,達(dá)下位顯露椎體棘突,向正中翻開皮瓣常規(guī)顯露病椎棘突椎板、關(guān)節(jié)突以及上下各一正常椎體。根據(jù)后凸畸形的嚴(yán)重程度在 C型臂 X線機(jī)協(xié)助下,確定進(jìn)釘角度和方向,置入椎弓根釘。利用內(nèi)固定器的加壓作用緩慢矯正脊柱后凸畸形,切除后凸畸形嚴(yán)重的椎體棘突。取自體髂骨作為椎間植骨材料,病灶內(nèi)置鏈霉素 1.0 g,放置引流后,關(guān)閉切口。手術(shù)時間 160～360 min,平均220min,術(shù)中出血量為 300～1 200m l,平均 540 ml。術(shù)后臥床 8周,進(jìn)行四肢及腰背肌鍛煉,術(shù)后 8周在外支具固定保護(hù)下負(fù)重站立訓(xùn)練,術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核18個月,定期復(fù)查血沉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 6～48個月,平均 25.2個月,患者均達(dá)到植骨融合,無局部復(fù)發(fā)。術(shù)后 Cobb角平均為3.2°(與術(shù)前相比糾正了 21.9°);腰背疼痛癥狀明顯改善,VAS評分為 2.6分;神經(jīng)功能改善情況,Frankel分級除 1例 A級、3例 D級外,其余均為 E級。復(fù)查血沉正常。

3 討論

腰椎結(jié)核術(shù)前、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行充分的全身支持和抗結(jié)核治療[1],術(shù)中病灶的徹底清除和可靠的后路內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合是確保脊柱結(jié)核手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。前后路聯(lián)合手術(shù)治療下腰椎結(jié)核有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、提高植骨融合率、糾正和預(yù)防后凸畸形、提高臨床治愈率[2,3],其適應(yīng)證主要有以下幾點[4]:①患者術(shù)前準(zhǔn)備要充分,在全身支持治療和正規(guī)的抗結(jié)核治療 3周以上,血紅蛋白 ＞10 g/L,血沉 ＜40mm/h,全身中毒癥狀明顯減輕時;②下腰椎結(jié)核病灶清除后,脊柱的穩(wěn)定性受到破壞時;③L5椎體結(jié)核需要行內(nèi)固定者;④合并脊柱后凸畸形需要矯形者。

前后路聯(lián)合手術(shù)治療下腰椎結(jié)核采用后路矯形內(nèi)固定、前路病灶清除兩種途徑,后路內(nèi)固定與前路病灶相對隔絕,一旦因結(jié)核病灶復(fù)發(fā),需要再次手術(shù)時,也可以繼續(xù)保留原有的內(nèi)固定。本手術(shù)內(nèi)固定優(yōu)點主要有[5]:①術(shù)中內(nèi)固定,使脊柱立即獲得穩(wěn)定性且有利于后期植骨融合、脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)和重建,防止假關(guān)節(jié)形成,預(yù)防后期脊柱不穩(wěn)所造成的神經(jīng)受損。②內(nèi)固定器械的復(fù)位作用,可以糾正后凸畸形,也能防止糾正度的丟失。③減少患者術(shù)后臥床時間,預(yù)防因臥床時間過長而出現(xiàn)的一些并發(fā)癥,縮短住院時間,減少住院費用。

總之,對于非手術(shù)治療效果不佳的中、重腰椎結(jié)核患者,前路病灶清除植骨融合手術(shù)可以大大提高脊柱結(jié)核的治愈率,合理的內(nèi)固定可以提高手術(shù)療效,減少并發(fā)癥。但無論采用何種融合和內(nèi)固定方式,均須重視圍手術(shù)期的處理。脊柱結(jié)核的手術(shù)治療應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后正規(guī)的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,在全身支持治療配合下?lián)衿谛惺中g(shù)治療。

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