袁慶忠,張 軍,潘國政,崔 濤,丁鵬鵬,王麗麗

(勝利油田中心醫(yī)院,山東東營 257034)

2005年 1月 ～2009年 12月,我科收治經病理證實結節(jié)性甲狀腺腫 269例,其中伴甲狀腺微小癌(TMC)13例?，F報告如下。

臨床資料:結節(jié)性甲狀腺腫伴 TMC患者 13例,男 1例、女 12例,年齡 31～74歲、中位年齡 51歲,病程 11周 ～10a?；颊呷恳约谞钕倌[物為首發(fā)癥狀住院,術前診斷結節(jié)性甲狀腺腫 13例,常規(guī)超聲檢查甲狀腺內多發(fā)結節(jié) 12例,結節(jié)伴微鈣化灶 3例。頸部淋巴結腫大 2例,術前僅 1例診斷結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌。13例全部為乳頭狀癌,10例術中冰凍切片報告結節(jié)性甲狀腺腫伴微小癌,3例術后石蠟切片發(fā)現微小癌,行再次手術,切除標本病灶直徑 1～10mm,平均 5mm。

手術方法:本組術中冰凍切片或術后石蠟切片病理檢查證實為一側 TMC12例,雙側 1例。12例行患側甲狀腺腺葉加峽部切除,1例本人不同意甲狀腺全切,行一葉加峽部切除,另葉保留上極,2例行 6區(qū)淋巴結切除,術中送冰凍切片未查見癌,其余未行淋巴結清掃。2例冰凍切片報告增生活躍,不排除癌,術中與家屬溝通,不同意行腺葉加峽部切除,石蠟切片報告為微小癌后再次手術行腺葉加峽部切除,第 6區(qū)淋巴結清掃無轉移。術后均給予甲狀腺片或左旋甲狀腺素片口服維持 T3、T4在正常范圍,TSH低于正常值。

結果:13例均得到隨訪。時間 1～46個月,平均 12個月,全部患者均存活。術后前 3a,每 3月復查甲狀腺B超,術后 3～5a,每半年復查甲狀腺B超,均未見復發(fā)和轉移。

討論:①診斷:由于 TMC的隱匿性和無癥狀性,臨床上很難術前確診。近年來由于常規(guī)超聲檢查的普及和病理檢查技術的提高,甲狀腺乳頭狀微小癌發(fā)現率逐年升高。目前高頻超聲對甲狀腺疾病的敏感性達 97%以上,超聲能夠觀察到直徑 2mm左右的結節(jié)。結節(jié)邊界不清,血供豐富,縱向直徑大于橫向直徑,結節(jié)內有針尖樣細小強光點,被認為是TMC特有的沙礫體聲像表現,對TMC診斷很有幫助。但對于聲像圖不典型的病灶,尤其是直徑小于 5mm的微小癌診斷仍困難。B超定位細針細胞學檢查被認為是術前診斷甲狀腺癌最精確可靠的檢查手段,但存在假陰性,也與觀察者對甲狀腺癌的組織學認知水平和經驗有關。肖忠賢等報告 12例 B超定位細針細胞學檢查,7例診斷出 TMC,診斷率58.3%(7/12),本組病例術前無一例行細針穿刺細胞學檢查。有經驗的病理醫(yī)生對切除標本中可疑單獨質硬小結節(jié)仔細檢查,切片厚度適宜,可提高病理檢查陽性率。本組中有 1例病灶僅 1mm被及時發(fā)現,說明與病理醫(yī)生的責任心和經驗都有很大關系。②治療:關于結節(jié)性甲狀腺腫伴TMC的治療目前少有報道,而且對于TMC的治療意見不一,因為微小乳頭狀癌進展緩慢,甚至終生不進展,處于亞臨床狀態(tài)或消退,預后良好。但其區(qū)域淋巴結轉移率并不低,且可發(fā)生遠處轉移。Noguchi等對 867例 TMC進行了平均12.8a的隨診和研究,認為 TMC雖可致命,但不必作全甲狀腺切除,頸清掃也僅用于有明顯頸淋巴結轉移。我們認為對于結節(jié)性甲狀腺腫伴TMC者,因甲狀腺腫本身多發(fā)結節(jié),且不能排除有多發(fā)病灶,位于一側可行腺葉加峽部切除,若 2側均有多發(fā)結節(jié),為了避免遺漏或再次手術,可行全甲狀腺切除,術后服甲狀腺片替代治療。至于是否行頸清掃,則根據區(qū)域淋巴結轉移情況決定。術中發(fā)現頸淋巴結腫大,切除送冰凍切片,若陽性可行同側功能性頸清掃;若陰性或未發(fā)現淋巴結,則不行頸清掃,可定期復查頸部 B超,待發(fā)現有頸淋巴結腫大時再行頸清掃。術后終生服甲狀腺片或左旋甲狀腺素,定期查甲狀腺功能,調整服藥劑量。