張 鑫,金永新

(甘肅省第二人民醫(yī)院,蘭州 730000)

2009年 11月,我院發(fā)生頭孢吡肟致尿毒癥抗生素腦病1例?，F(xiàn)報告如下。

患者男,70歲。因慢性腎衰竭尿毒癥期行維持性血液透析(1周 2次)5月余,咳嗽、咯痰 3 d,胸悶、氣短、不能平臥半天于 2009年 10月 31日入院。查體:T 38.8℃、P 100次/m in、BP 160/80mmHg。神志清,慢性病容、貧血貌;眼瞼浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏?？诖铰园l(fā)紺,咽部充血,扁桃體腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不大。胸部呈桶狀,雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,可聞及濕性羅音。心界向左下擴大,心率 100次/min,律齊,各瓣膜區(qū)聽診均未聞及雜音。腹平坦,未見腹壁靜脈曲張,腹軟,肝脾觸診不滿意,全腹無壓痛及反跳痛,無移動性濁音,腸鳴音正常。雙腎無叩擊痛,雙下肢浮腫,生理反射存在,病理反射未引出。實驗室檢查:肌酐 441.7μmol/L,尿素氮 14.22μmol/L,二氧化碳結(jié)合力 30.4μmol/L。胸片示肺部感染,入院當(dāng)天給予頭孢吡肟 2.0 g靜滴、2次/d抗感染治療。11月 4日,患者出現(xiàn)少言懶語、神情淡漠等癥狀。查體:BP 150/80 mmHg,神志尚清,精神差,呼之能應(yīng),能夠正確應(yīng)答,但反應(yīng)遲鈍,不愿配合作答;雙眼對光反射略遲鈍,雙目偶有凝視。臨床醫(yī)師考慮患者其一可能出現(xiàn)腦血管意外,擬行腦CT檢查,其二考慮長期血液透析引起維生素缺乏導(dǎo)致的威爾尼克腦病,可以給予大劑量維生素 B1對癥處理。臨床藥師根據(jù)患者情況,考慮不能排除頭孢吡肟引起的抗生素腦病的可能,建議停用頭孢吡肟,并加行血液透析1次,該建議被臨床采納。 11月 6日,患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn),神志清,反應(yīng)正常,能正確回答問題。11月 11日,患者因咳嗽、咯痰癥狀加重行痰培養(yǎng)藥敏試驗,依照藥敏試驗結(jié)果再次選用頭孢吡肟抗感染治療,用藥第 3天,患者再次出現(xiàn)少言懶語、神情淡漠的癥狀。遂停藥,行血液透析,患者癥狀緩解。

討論:慢性腎功能衰竭患者由于抵抗力低下,容易并發(fā)感染,使用抗菌藥物的機會很大。多種抗生素的原型或其代謝產(chǎn)物均從腎臟排泄,由于腎功能減退、排泄減少容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積,造成神經(jīng)系統(tǒng)損害而發(fā)生抗生素腦病。近年來,前 3代頭孢菌素引起抗生素腦病時有報道,但第 4代頭孢菌素頭孢吡肟引起抗生素腦病報道較為少見,臨床對其認(rèn)知度還不高?？股啬X病可根據(jù)慢性腎功能衰竭患者,既往無神經(jīng)精神病史,規(guī)律透析期間應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)、實驗室、腦電圖、頭顱 CT、MRI等檢查,排除了全身性疾病及代謝性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害,即可診斷。其發(fā)生機制目前多認(rèn)為頭孢類藥物易透過血腦屏障,致患者腦脊液中藥物濃度增加,干擾正常神經(jīng)遞質(zhì) γ-氨基丁酸活性或減少其生成,抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞 Na+-K+-ATP酶等使神經(jīng)興奮性增加而出現(xiàn)腦病癥狀。

頭孢吡肟是第 4代注射用頭孢菌素,與前 3代頭孢菌素比較,它具有更廣的抗菌譜,對細(xì)菌產(chǎn)生的 β內(nèi)酰胺酶包括超光譜的β內(nèi)酰胺酶都有更高的穩(wěn)定性和更低的誘導(dǎo)性,能更快地穿透革蘭陰性桿菌的外膜且與多種青霉素結(jié)合蛋白有更高的親和力的特點,故臨床用于重度感染的治療有較好的療效。但考慮到該藥幾乎完全通過腎臟排泄的藥動學(xué)特點,建議腎功能損害的患者應(yīng)慎用頭孢吡肟,必須使用時應(yīng)注意根據(jù)患者腎功情況制定個體化給藥方案。對于血液透析的患者在非透析日更應(yīng)減量使用,當(dāng)出現(xiàn)腦病時,應(yīng)高度警惕抗生素腦病的存在,及時停藥。若癥狀較輕,且抗生素用量不大一般停藥后即可恢復(fù),若停藥不能好轉(zhuǎn)或腦病癥狀較重,應(yīng)及時充分血透,一般預(yù)后良好,無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。對分子量大、蛋白結(jié)合率高、透析清除率不足的抗生素應(yīng)聯(lián)合血液灌流、血漿置換治療。