陳 洋,王澄泉,林尤軍

(海南省人民醫(yī)院,?？?570311)

腎病綜合征(NS)是小兒腎臟病中常見病之一,心肺受累的胸部 X線表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性,易誤診。為提高對(duì) NS心肺受累患兒胸部 X線表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),現(xiàn)將2007年1月～2009年12月本院收治的 56例 NS心肺受累患兒胸部 X線平片資料回顧性分析如下。

臨床資料：本文 56例,均符合 NS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);男42例、女 14例,年齡 1～ 14歲、平均 8.7歲,病程 1個(gè)月～6 a。56例中,胸部 X線平片 48例采用立位后前位投照,8例采用臥位前后位投照。①肺臟受累X線表現(xiàn)為：a.支氣管炎型 28例,X線表現(xiàn)為雙肺紋理增粗、增多,分布紊亂,邊緣模糊,以雙下肺野明顯;5例出現(xiàn)小斑片狀模糊影,沿肺紋理走行、分布,以雙中下肺野中內(nèi)帶明顯,呈支氣管肺炎樣改變。b.肺淤血及間質(zhì)性肺水腫型 19例,X線表現(xiàn)為肺門影增大、增濃、模糊,肺門角消失,肺紋理增粗增多,分布紊亂,邊緣模糊,以雙中下肺野明顯;7例肋膈角區(qū)可見垂直胸壁橫行克氏 B線影,肺野透過度減低。c.肺泡性肺水腫 8例,X線表現(xiàn)多種多樣,5例表現(xiàn)為肺野透過度減低,肺紋理增粗、增多,邊緣模糊,伴小片狀模糊影;2例表現(xiàn)為肺野腺泡狀及棉絮結(jié)節(jié)狀模糊影;僅 1例表現(xiàn)為雙肺野中外帶對(duì)稱性片狀模糊影,呈蝶翼狀改變。d.盤狀肺不張 3例,2例雙側(cè),1例右側(cè),X線表現(xiàn)雙膈面升高,膈上見橫行斑條狀致密影。e.合并細(xì)菌性肺炎 6例,X線表現(xiàn)為肺野斑片狀、片狀模糊影。②心臟受累表現(xiàn)：心臟增大 14例,根據(jù)心臟增大類型分為全心性普大型 12例,其中心包積液 7例,典型表現(xiàn)為心臟形態(tài)如燒瓶狀,心臟增大并心包積液 3例;左心室增大 4例,略呈主動(dòng)脈型;合并肺瘀血及間質(zhì)性肺水腫 6例。③胸膜受累表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液,其中肺底積液、雙膈升高 17例,以雙膈中外 1/3明顯,膈面模糊;8例臥位胸片及 5例臥位胸透顯示胸片上升高的膈位置變正常,膈面變清,肺野透過度減低;6例于肺野外帶見弧帶狀致密影;5例斜位片上相應(yīng)肋骨角變鈍。單側(cè)胸腔積液 2例,雙側(cè)大量胸腔積液 1例,伴葉間積液 3例。

討論：NS的肺部受累改變的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,因原發(fā)病不同病理改變也各異。但不論什么原因引起其病理缺陷都是相同的,即腎小球毛細(xì)血管通透性增加,血漿中的蛋白質(zhì)從尿中大量丟失導(dǎo)致血漿蛋白減少,血漿膠體滲透壓降低,肺毛細(xì)靜水壓與膠體滲透壓差距增大,毛細(xì)血管內(nèi)液進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡而形成肺水腫。腎病肺 X線表現(xiàn)與其他原因引起者不易鑒別,尤其與尿毒癥肺部改變幾乎相同,腎源性高血壓對(duì)導(dǎo)致左心衰引起細(xì)胞外體液增多,可涉及肺循環(huán),而導(dǎo)致肺靜脈壓增高也是引起肺水腫的原因。本病胸部受累X線表現(xiàn)因病情的輕重與程度的長短不盡相同,可歸納為：肺淤血及間質(zhì)性肺水腫(占 33.9%)、肺泡性肺水腫(占 14.2%);其他為心包積液、胸腔積液等。上述征象反映了疾病發(fā)展過程中肺組織的不同病理改變。每一個(gè)體在不同的時(shí)期也存在不同的表現(xiàn),可單獨(dú)出現(xiàn)亦可互相并存。NS患兒對(duì)激素治療敏感,肺部陰影及胸水消散一般與浮腫消長以及尿、血蛋白的改變有密切關(guān)系。NS胸部 X線表現(xiàn)與其臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查基本一致,胸部X線變化基本可以提示本病的變化與轉(zhuǎn)歸,所以可作為病情觀察的指標(biāo)之一。

NS患兒有大量蛋白質(zhì)丟失,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,體液免疫功能紊亂,全身抵抗力降低,加之臨床長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,進(jìn)一步抑制機(jī)體免疫功能,所以肺部感染又成為 NS最常見的合并癥之一。感染也是導(dǎo)致 NS復(fù)發(fā)和療效不佳主要原因,應(yīng)予高度重視。小兒 NS可出現(xiàn)不同程度腎性心臟病,由于貧血、氮質(zhì)血癥及酸堿平衡失調(diào),可引起不同程度的心肌損害,血中代謝產(chǎn)物潴留毒性刺激,可引起心包積液,表現(xiàn)為心臟普大及左心室增大。NS引起胸膜改變機(jī)理尚未完全清楚,主要是由于血漿蛋白過低以及代謝毒物潴留刺激而引起胸腔漏出液,主要表現(xiàn)為肺底積液,雙膈升高,以雙膈中外 1/3明顯,膈面模糊,在臥位胸片及臥位胸透顯示升高膈的位置變正常,膈面變清,肺野透過度減低。

小兒 NS肺部受累 X線改變須與下列疾病鑒別：①支氣管肺炎：NS患兒對(duì)激素治療敏感,長期應(yīng)用激素治療易引起肺部繼發(fā)感染,為常見合并癥。NS引起肺部陰影消散,一般與浮腫消長有密切關(guān)系,不同于一般的肺部感染。只要密切結(jié)合臨床不難與非腎病性炎癥鑒別。②心源性肺水腫：臨床上多有風(fēng)濕性心臟病等病史,血漿蛋白不低,無尿蛋白,經(jīng)強(qiáng)心利尿治療效果顯著。③滲出性胸膜炎：小兒主要為膿胸及結(jié)核性胸膜炎,胸腔積液吸收緩慢,臨床上多借助抽胸水治療,常伴胸膜增厚、粘連,而 NS引起胸水與全身浮腫的消長以及尿量的多少有密切關(guān)系。