邱顯康

(馬鞍山市人民醫(yī)院,安徽馬鞍山 243000)

慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎是耳科常見病,手術(shù)方式多種多樣。 2007年 3月 ～2010年 4月,我們對(duì) 16例(16耳)患者采取開放式鼓室成形術(shù)取得較好療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料:慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎共 16例(16耳),男 7例、女 9例,年齡 17～ 56歲,平均 36.5歲,病程 4～35 a。術(shù)前純音聽力測(cè)試檢查,氣骨導(dǎo)差 25～55 dB,鼓膜松弛部穿孔 6例,邊緣性穿孔 2例,緊張部穿孔 8例。全部病例術(shù)前均行顳骨高分辨率CT掃描檢查。

方法:手術(shù)在局麻或全麻下進(jìn)行。耳后弧形切口,做蒂在后的梯形肌骨膜瓣和蒂在下方的外耳道皮瓣,在耳后同一切口上方切取顳肌筋膜晾干備用。實(shí)施乳突輪廓化,收集淺層健康的骨粉備用。面神經(jīng)嵴削至充分低并斷橋,開放上鼓室及面神經(jīng)隱窩,清理上鼓室、中下鼓室及鼓竇病灶,探查聽骨鏈腐蝕情況及活動(dòng)度。用筋膜—骨粉—筋膜“三明治”法填充上鼓室內(nèi),以增加鼓室含氣容積。取自體砧骨修整后或乳突皮質(zhì)骨雕刻成聽骨架于鐙骨頭或鐙骨底板與鼓膜之間,顳肌筋膜鋪于殘存鼓膜下,復(fù)位耳道皮膚鼓膜瓣,耳道皮膚蓋于面神經(jīng)嵴上。顳肌筋膜內(nèi)側(cè)與雕刻聽小骨間襯墊一薄層軟骨片,顳肌筋膜外側(cè)填塞少許明膠海綿。收集的自體骨粉或碎骨片充填鼓竇及開放的乳突腔,將耳后帶蒂肌骨膜瓣置入乳突腔覆蓋骨面,縮小乳突腔,做耳甲腔成形外耳道口擴(kuò)大術(shù)。外耳道術(shù)腔依次填塞明膠海綿,金霉素眼膏油紗條。

結(jié)果:本文 16例(16耳)均采用開放式鼓室成形術(shù),7 d后拆線,14 d后抽出外耳道紗條,均無(wú)眩暈、耳鳴、面癱等并發(fā)癥。術(shù)腔填塞物抽出后,每 2周復(fù)診或?qū)ΠY處理,直至干耳。術(shù)后 15例獲干耳,干耳時(shí)間為 6～12周,干耳率 93.8%(15/16)。術(shù)后 6周純音測(cè)聽,12/16耳聽力提高 10～30 dB,無(wú)聽力下降者。隨訪 3個(gè)月～3 a,見外耳道皮膚愈合良好,形態(tài)良好,無(wú)狹窄,開放的乳突腔明顯縮小,無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)。觀察移植鼓膜色澤紅潤(rùn),無(wú)移位,無(wú)穿孔。

討論:開放式鼓室成形術(shù)是在徹底清除鼓室乳突病變的基礎(chǔ)上,行鼓膜成形及中耳傳音結(jié)構(gòu)重建的耳顯微手術(shù),包括病理切除和生理重建兩個(gè)方面。該手術(shù)可以最大限度地顯露中耳結(jié)構(gòu),有利于病變清除。開放式乳突根治鼓室成形術(shù)遠(yuǎn)期療效好,膽脂瘤復(fù)發(fā)率低。開放式手術(shù)的同時(shí)施行鼓室成形封閉填充開放的乳突腔,重建外耳道后壁,完成乳突外耳道成形,最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)和聽覺(jué)功能。

開放式鼓室成形術(shù)不僅切除外耳道后上壁,使鼓竇乳突腔對(duì)外開放,還開放全部氣房,具有較寬廣的術(shù)野,便于識(shí)別解剖標(biāo)志,避免重要結(jié)構(gòu)受損,不但可清楚暴露乳突尖部、竇腦膜角、乙狀竇周圍氣房,也可窺清前鼓室、鼓膜前象限穿孔、咽鼓管鼓口,可徹底清除各隱蔽部位的病變,尤其是上鼓室前隱窩、后鼓室、面神經(jīng)隱窩、聽小骨等處較隱蔽的病變。同期再采用自體骨粉、耳后肌骨膜瓣填入術(shù)腔以縮小乳突腔,采用“筋膜+骨粉 +筋膜”三明治式重建上鼓室外側(cè)壁,并考慮到鼓膜與外耳道所成的角度,以最大限度提高聽力。耳甲腔成形,擴(kuò)大外耳道口,不易造成外耳道狹窄,使術(shù)腔通氣量增加,利于氣體交換,術(shù)腔自潔能力提高,減少痂皮堆積,干耳時(shí)間縮短,術(shù)后干耳率高,膽脂瘤復(fù)發(fā)率降低。保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu),術(shù)后可保存或提高聽力。開放鼓室成形術(shù)成功最重要條件是,必須徹底清除病灶,不能殘留病變組織。很多學(xué)者在行開放式乳突根治鼓室成形術(shù)時(shí),亦應(yīng)用多種方法重建外耳道后壁,以期達(dá)到提高聽力的目的。

開放式乳突根治Ⅰ期鼓室成形術(shù)適用于病灶比較廣泛的膽脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎。顳骨高分辨率 CT影像檢查結(jié)果對(duì)于準(zhǔn)確診斷、決定術(shù)式及術(shù)中是否開放乳突有重要作用,但最終應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況決定。較好的選擇是,手術(shù)以鼓竇—上鼓室探查開始,術(shù)中視病變情況決定是否開放乳突范圍。只要耳蝸功能正常,聽力測(cè)試為傳導(dǎo)性聾或混合性聾、慢性流膿不干耳已不是手術(shù)禁忌證。只要徹底清除病灶,鼓岬黏膜無(wú)上皮化或雖上皮化但清除上皮后創(chuàng)面小,咽鼓管鼓室口病變清除后通暢,鐙骨完整活動(dòng)好或鐙骨底板活動(dòng)好,均可考慮Ⅰ期鼓室成形術(shù)。在術(shù)式的選擇上,開放式技術(shù)應(yīng)用更為廣泛、安全,干耳率較高,應(yīng)作為膽脂瘤型中耳炎和慢性化膿性中耳炎手術(shù)治療的主要術(shù)式。