李先華,朱扣軍,蔡 銘,翁 鳶,丁衛(wèi)軍

(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院,江蘇無(wú)錫 214062)

病歷摘要

患者男,48歲,因劍突后疼痛 4 a、嘔血 2次,于 2009年6月 8日入院。患者入院前 4a,于勞累后出現(xiàn)間歇性劍突后隱痛,無(wú)嘔血、黑便、黃疸?；颊咴谕庠壕驮\,胃鏡檢查示胃底部輕度充血、糜爛,胃體、胃竇部未見(jiàn)明顯異常；食管距賁門上方約 2.5 cm處有一憩室,憩室口黏膜輕度充血,診斷為慢性淺表性胃炎,食管憩室。予洛賽克、雷尼替丁、硫糖鋁口服,左氧氟沙星靜滴,病情好轉(zhuǎn)。之后 2個(gè)月,患者于勞累后再次出現(xiàn)間歇性劍突后隱痛,疼痛逐漸加重,可伴低熱、反酸、噯氣?；颊咴啻我月晕秆住⑽傅撞繚冏≡褐委?經(jīng)臥床休息、口服抑酸藥、靜滴抗生素病情可緩解。入院前半個(gè)月,患者勞累后再次出現(xiàn)劍突后疼痛,伴發(fā)熱(最高 38.6℃)；3 d后患者突發(fā)嘔血,量約 1 000 ml,0.5h后嘔血自止,急送本院。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。體格檢查:T 36.8℃,P 112次/min,R 18次/min,BP 12.7/8.7 kPa。神志清楚,精神差,皮膚及口唇黏膜蒼白,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清晰,無(wú)羅音,心音稍弱,心率 112次/min；腹部檢查無(wú)異常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)生理反射存在,病理反射未引出。入院急診檢查結(jié)果:血常規(guī) WBC 10.03×109/L,RBC 3.05×1012/L,PLT 95×109/L,Hb 92 g/L；血電解質(zhì)、肝腎功能未見(jiàn)異常；血型 A型,Rh D陽(yáng)性。患者以上消化道大出血、胃底賁門部潰瘍、食管下段憩室收住消化內(nèi)科治療,入院后輸全血 800 ml,口服奧美拉唑、果膠鉍、阿莫仙,靜注洛賽克治療。1周后患者病情平穩(wěn),胃鏡檢查提示胃底賁門部部分黏膜充血糜爛,有一淺表潰瘍,面積約 2.5cm×2.0cm,未見(jiàn)深部潰瘍?cè)?胃體及胃竇部未見(jiàn)明顯異常,食管距賁門口上方約 2.5 cm處可見(jiàn)憩室,憩室口黏膜充血、腫脹。于胃底賁門部胃鏡活檢 3處未見(jiàn)異形細(xì)胞。上消化道鋇餐檢查提示膈肌水平以上食管下段管腔輕度狹窄(長(zhǎng)約 5 cm),賁門部上方 2.5～3.0 cm處可見(jiàn)憩室,邊界不清,少量鋇劑進(jìn)入憩室。胸片檢查示心影形態(tài)、大小無(wú)異常,雙肺紋理清晰,胸降主動(dòng)脈及下縱隔影增寬。胸腹部 CT檢查示膈肌水平以上食管下段管腔輕度狹窄,長(zhǎng) 5～6 cm,食管下段可見(jiàn)憩室,食管下段賁門部外側(cè)可見(jiàn)團(tuán)塊狀影,密度不均,與胸降主動(dòng)脈及膈肌界限不清,胃底賁門部可見(jiàn)淺表潰瘍,余心肺及腹腔臟器未見(jiàn)明顯異常。患者住院治療第 12天,再次突發(fā)嘔血,量約 1 600 ml,40min后嘔血停止?；颊咚闹珴窭?意識(shí)模糊,血壓不能測(cè)出,呈嚴(yán)重失血性休克狀態(tài),緊急給予輸血、止血、補(bǔ)液、吸氧等,予洛賽克靜推,輸入全血 1 200ml。患者 4h后神志逐漸轉(zhuǎn)清,四肢回暖,血壓升至 13.1/10.0 kPa?；颊呓?jīng)會(huì)診后考慮為胸外科疾病,遂轉(zhuǎn)入胸心外科治療。

討論

住院醫(yī)師:本例為中年男性,因反復(fù)劍突后疼痛并嘔血2次入院。血常規(guī)檢查白細(xì)胞稍高于正常,血紅蛋白中度降低。胃鏡、胸腹部CT均提示胃底賁門部潰瘍,考慮患者嘔血與胃底賁門部潰瘍有關(guān)。另外,胸腹部 CT檢查發(fā)現(xiàn)食管下段賁門部外側(cè)有團(tuán)塊狀影,但性質(zhì)不明。

主治醫(yī)師:胃十二指腸潰瘍是上消化道大出血最常見(jiàn)的原因。本例多次行胃鏡檢查均提示胃底賁門部潰瘍,多因勞累而誘發(fā)劍突后疼痛,可伴有反酸、噯氣,予抑制胃酸、抗炎等治療后病情可緩解,均與消化道潰瘍的臨床表現(xiàn)相符。因此,本例出血原因應(yīng)考慮為胃底賁門部潰瘍所致。胸腹部CT所示食管下段賁門部外側(cè)團(tuán)塊狀影,不能排除局部惡變的可能性。

副主任醫(yī)師:根據(jù)臨床表現(xiàn)以及胃鏡、胸腹部 CT檢查結(jié)果,本例嘔血的原因應(yīng)是胃底賁門部潰瘍。仔細(xì)觀察胸腹部CT片,可發(fā)現(xiàn)有極少量鋇劑進(jìn)入食管下段賁門部外側(cè)團(tuán)塊,說(shuō)明該團(tuán)塊內(nèi)部與食管下段憩室相通。由此可推測(cè),該團(tuán)塊應(yīng)是由憩室反復(fù)感染引起的周圍組織炎性增生性病變,為良性病變。

主任醫(yī)師:本例某些臨床癥狀及影像檢查結(jié)果與消化道潰瘍出血的診斷有以下幾點(diǎn)并不完全符合:①慢性消化道潰瘍患者大出血前,潰瘍部位多有間歇性少量出血,可表現(xiàn)有黑便。本例沒(méi)有。②消化道潰瘍患者大出血,多表現(xiàn)為數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)的嘔血。而本例表現(xiàn)為驟然出現(xiàn)的大量嘔血,出血速度兇猛,嘔血量大,在數(shù)十分鐘內(nèi)又突然停止,這在消化道潰瘍出血中少見(jiàn)。③本例嘔血前后多次行胃鏡檢查均僅提示胃底賁門部輕度糜爛,淺表潰瘍,潰瘍面積僅 2.5 cm×2.0 cm,未見(jiàn)深部潰瘍?cè)?潰瘍面未見(jiàn)明顯出血灶、裸露血管或者血栓。文獻(xiàn)報(bào)道,食管憩室合并感染,憩室擴(kuò)大壓迫氣管引起食管氣管瘺,并腐蝕氣管壁血管,導(dǎo)致患者氣管內(nèi)出血窒息死亡。同樣,食管憩室也可腐蝕食管周圍的其他器官,如上腔靜脈、胸主動(dòng)脈等。根據(jù)本例食管憩室的發(fā)病部位以及嘔血速度,胸降主動(dòng)脈受累的可能性較大。在影像檢查方面,以下幾點(diǎn)支持食管憩室感染腐蝕胸降主動(dòng)脈破裂出血:①胸腹部 CT可見(jiàn)極少量鋇劑經(jīng)食管憩室口進(jìn)入食管下段賁門部外側(cè)團(tuán)塊影內(nèi),提示該團(tuán)塊影良性病變可能性大,極有可能為食管憩室感染致憩室擴(kuò)大,同時(shí)引起周圍組織增生所形成的軟組織陰影。②仔細(xì)閱讀胸腹部 CT片,可發(fā)現(xiàn)胸降主動(dòng)脈與食管下段吡鄰部位明顯擴(kuò)張,提示動(dòng)脈瘤形成。③上消化道鋇餐和胸腹部CT檢查,均提示食管下段管腔狹窄,說(shuō)明食管下段受到外側(cè)擴(kuò)大的食管憩室、炎性增生組織以及下段胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的壓迫。④多次胃鏡檢查均見(jiàn)憩室口黏膜充血、腫脹,提示憩室內(nèi)存在明顯炎癥?；颊邍I血表現(xiàn)為突然發(fā)生、突然中止,其機(jī)制與食管異物如魚(yú)刺等刺穿食管及主動(dòng)脈導(dǎo)致的 Chiair三聯(lián)征相似。主動(dòng)脈壁受損后,局部出血,患者出現(xiàn)嘔血。然后,很快因主動(dòng)脈壁收縮、血壓降低、主動(dòng)脈壁破裂口被血塊阻塞等,嘔血停止。經(jīng)過(guò)短暫的間歇期(1周左右),由于凝血塊移動(dòng),或感染加重,患者可現(xiàn)致命性大嘔血。本例目前已嘔血 2次,致命性大嘔血將很快發(fā)生,需迅速完善檢查,立即手術(shù)。術(shù)中要解決以下問(wèn)題:①置換部分降主動(dòng)脈,以去除假性動(dòng)脈瘤病變。②行胃底賁門部及食管下段切除,清除食管憩室周圍炎性組織,吻合殘余胃食管,以治療胃底賁門部潰瘍及食管下段憩室病變。術(shù)中須先行升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈、右心房插管,以備動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可隨時(shí)進(jìn)行體外轉(zhuǎn)流,并為人工血管置換做準(zhǔn)備。血管置換時(shí),要注意保護(hù)脊髓。對(duì)應(yīng)段肋間動(dòng)脈可移植于人工血管,防止術(shù)后偏癱、截癱等并發(fā)癥發(fā)生。必須先處理降主動(dòng)脈瘤,再行胃和食管手術(shù)。

后記:本例于討論后第2天行左側(cè)開(kāi)胸探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管下段憩室如雞蛋大小,位于食管下段與胸降主動(dòng)脈之間,侵犯降主動(dòng)脈,憩室周圍炎性組織增生明顯；胸降主動(dòng)脈明顯變形擴(kuò)張,形成假性動(dòng)脈瘤,通過(guò)食管憩室與食管腔相連。憩室周纖維組織可見(jiàn)持續(xù)搏動(dòng),搏動(dòng)頻率與心率一致。術(shù)中行胸降主動(dòng)脈部分切除,置換人工血管,病變段降主動(dòng)脈所發(fā)出的肋間動(dòng)脈移植于人工血管,胃底賁門部及食管下段切除,食管憩室及其周圍增生組織一并切除,殘胃食管吻合,手術(shù)順利。術(shù)后診斷為胸降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,食管下段憩室,賁門胃底部潰瘍。本例術(shù)后3周康復(fù)出院。