甘 英

(防城港市第一人民醫(yī)院分院手術(shù)室,廣西防城港538001)

斷指再植是在顯微鏡下,利用手術(shù)方法將斷指動脈、靜脈、神經(jīng)、肌腱等重新接上,恢復(fù)其血液循環(huán)及指體的功能。但由于斷指再植手術(shù)顯微操作難度大,再植過程復(fù)雜,且手術(shù)時間長,對手術(shù)的護(hù)理配合提出了較高的要求[1]。2008年5月至2010年2月,防城港市第一人民醫(yī)院分院進(jìn)行了31例共36指急診斷指再植術(shù),在醫(yī)護(hù)人員的密切配合下,取得了滿意效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組斷指再植術(shù)病人31例(共 36指),年齡7～58歲,平均 34歲,男 29例(34指),女 2例(2指)。其中完全性離斷指11例(14指),不完全性離斷指20例(22指)。損傷原因:電鋸傷 4例,切割傷3例,絞傷7例,壓砸傷6例,夾傷8例,炸傷 1例,交通事故2例。拇指離斷6指,示指離斷5指,中指離斷12指,環(huán)指離斷 8指,小指離斷5例。

1.2 手術(shù)方式

本組病例均在臂叢麻醉+基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行手術(shù)。徹底清創(chuàng)后用克氏針進(jìn)行交叉固定,如無法進(jìn)行交叉固定時進(jìn)行貫穿固定,用0/3肌腱縫線進(jìn)行吻合肌腱,然后把手固定于植指板上,在顯微鏡下尋找指動脈、靜脈、神經(jīng),用 0/8-0/11帶線無損傷縫合針吻合。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

1) 離斷指的處理:接到離斷指后立即用干無菌紗布包裹,放于彎盤并蓋好,放在4℃冰箱冷藏備用。禁止放入各種液體浸泡。

2) 器械準(zhǔn)備:備2套清創(chuàng)包,另加眼科線剪、組織剪、眼科鑷、顯微器械、咬骨鉗、骨銼、骨膜剝離子、克氏針等。

3) 顯微鏡及物品的準(zhǔn)備:接到通知后把顯微鏡移到手術(shù)間,接通電源后根據(jù)手術(shù)的需要調(diào)整好位置,檢查光源、備用光源、升降等功能是否正常,鏡頭距離手術(shù)部位一般為200～300 mm。用鏡頭紙清潔鏡頭,由術(shù)者調(diào)好目鏡、光源。將底盤固定好,移開出術(shù)野備用,術(shù)中只需調(diào)整顯微鏡各關(guān)節(jié)臂。備好植指桌、清創(chuàng)盤、斷指再植板、電鉆、電動止血帶等。特殊的藥品有肝素、罌粟堿。

4) 環(huán)境的準(zhǔn)備:斷指再植手術(shù)對室溫和濕度要求較高,室溫要求恒定在22～25℃,濕度維持在55%左右,以防室溫變化過大造成血管痙攣。手術(shù)時間大多都較長,室溫過高也會增加術(shù)者能量的消耗,甚至使術(shù)者煩躁不安。

2.2 術(shù)中配合

1) 巡回護(hù)士應(yīng)爭取在最短時間內(nèi),做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作,以保證手術(shù)順利進(jìn)行。熱情接待病人,給病人輸上液體,規(guī)范使用止血帶,準(zhǔn)備清創(chuàng)需要的各種消毒液、生理鹽水等,協(xié)助清創(chuàng)。確保術(shù)中物品的供應(yīng),吻合血管時,及時配置肝素鹽水,用肝素12 500 U加入生理鹽水100 mL中,同時應(yīng)備溫鹽水、罌粟堿,根據(jù)術(shù)者的需要及時調(diào)整顯微鏡。術(shù)中注意觀察病人病情,注意止血帶的使用時間,根據(jù)手術(shù)的需要隨時充氣、放氣,觀察輸液量,保持導(dǎo)尿管的通暢,記錄尿量。若遇到手術(shù)途中需要調(diào)換護(hù)士時,必須做到現(xiàn)場詳細(xì)交接班,內(nèi)容包括病情、醫(yī)囑的執(zhí)行情況、輸血輸液情況、紗布類和小件器械數(shù)目、藥品及病區(qū)隨帶物品等[2]。

2) 器械護(hù)士按手術(shù)要求備好器械、縫線、電鉆等,術(shù)中要保持高度集中精力,與術(shù)者密切配合,及時、準(zhǔn)確地傳遞器械。清創(chuàng)后備克氏針固定斷指,吻合血管時,按術(shù)者的需要在吻合處滴肝素鹽水。保持手術(shù)臺上的整潔,物品、器械擺放有序,術(shù)前術(shù)后注意小縫針的清點(diǎn)核對工作。

3 結(jié)果

本組手術(shù)均順利進(jìn)行,病人無意外發(fā)生,平安返回病房。31例(36指)術(shù)后未出現(xiàn)感染,2指術(shù)后發(fā)生血管危象,其中1例因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)不愿再處理而缺血壞死,成活率為94.4%(34/36)。

4 討論

1) 心理護(hù)理。突然受傷造成的“打擊”通常比疾病更為嚴(yán)重,病人通常出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)。筆者曾遇到過1例裝修的民工春節(jié)期間被電鋸鋸傷,受傷后情緒波動很大,產(chǎn)生悲觀、恐懼、絕望的心理,非常煩躁,擔(dān)心受傷后喪失勞動能力、殘廢、且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。加上靜脈穿刺,導(dǎo)尿和傷肢的出血、疼痛,使病人心情更加復(fù)雜。這些不良的心理因素可影響麻醉、手術(shù)的順利實(shí)施及影晌術(shù)后的恢復(fù)。因此,病人入室后,護(hù)士應(yīng)熱情接待病人,用親切的語言與病人交談,向病人講解本院斷指再植技術(shù)水平,能使傷手最大限度地恢復(fù)其功能及美觀。由于手術(shù)時間長,斷指再植手術(shù)病人往往在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意使用保護(hù)性語言安慰病人,不要說與手術(shù)無關(guān)的話題,不得隨意談笑,營造一個嚴(yán)肅、認(rèn)真的手術(shù)環(huán)境。同時在手術(shù)中要注意詢問病人各部位的感覺如何,協(xié)助病人活動肢體,解除疲勞。必要時取得醫(yī)生配合暫停手術(shù)1～2 min,輕微活動上身。術(shù)中可用棉簽沾水涂口唇,防止干裂,盡量使病人感到舒服,創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

2) 確保顯微器械的正常使用。顯微器械工作狀態(tài)的好壞直接影響手術(shù)的質(zhì)量和手術(shù)耗時,是決定治療效果的重要一環(huán)。護(hù)士應(yīng)熟悉各種顯微器械的使用和保養(yǎng),術(shù)前根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣挑選不同規(guī)格的顯微鑷、剪、持針器等,使用中要特別注意保護(hù)其頭端的銳利部分,避免碰撞、投擲等粗暴動作。使用后要徹底清洗,并與普通器械分開,上油保護(hù),避免錯誤的消毒方法。術(shù)后及時檢查有無損壞,特別是顯微鑷,一定要檢查合攏時有無響聲,如有響聲即表示已有損壞,對合不正。鑷子的尖頭應(yīng)套上保護(hù)套備用。

3) 徹底清創(chuàng),增加斷指的成活率。細(xì)致而徹底的清創(chuàng)是植指手術(shù)的基礎(chǔ)。徹底清創(chuàng)可以減少術(shù)后局部組織的反應(yīng),減少肢體腫脹和感染的發(fā)生,愈合后瘢痕量少,組織粘連輕,手功能恢復(fù)好[3]。①先進(jìn)行大體清創(chuàng)。用3%雙氧水、紗布塊輕輕進(jìn)行清洗,然后用生理鹽水沖凈,用碘伏液沖洗2遍,用碘伏液消毒傷肢后放到鋪上無菌巾的植指臺上。②二次清創(chuàng)。把傷肢放入20 cm×30 cm×5 cm不銹鋼清創(chuàng)盤,用3%雙氧水沖洗,浸泡1～2 min后用生理鹽水沖凈,移出清創(chuàng)盤。肉眼下徹底清除污雜物,剪掉挫傷及失活組織,必要時再沖洗一次。更換器械,加鋪無菌巾。在4～6倍顯微鏡下再清創(chuàng),并找出動脈、靜脈、神經(jīng),用0/9線標(biāo)記。③進(jìn)行離斷指的清創(chuàng)。從冰箱取出后用3%雙氧水清洗,然后用生理鹽水沖凈,反復(fù)幾次直至干凈。用紗布把離斷指卷起,露出離斷面,放到小藥杯中,離斷面向上,用二次清創(chuàng)的方法清創(chuàng),找出動脈、靜脈、神經(jīng)等,并標(biāo)記。

4) 使用斷指再植板,減少手術(shù)人員,縮短手術(shù)時間。筆者用不銹鋼板自制了1個四方形斷指再植板,長寬高分別為30 cm×20 cm×2.5 cm,邊緣成鋸齒狀,倒扣在臺上,在顯微鏡下操作時,將受傷的手放于板上,用乳膠手套掌部剪成1 cm寬的膠圈,將手固定于植指板上,膠圈分別扣于兩邊的鋸齒上。用小治療巾折疊放在板的周圍,減少手術(shù)者手的懸空。這樣,既能使傷肢很好地固定,又能減少一個助手專門固定傷肢,使手術(shù)有良好的操作空間和穩(wěn)定、清晰的視野。特別是麻醉不夠滿意或手術(shù)時間過長、病人煩躁、進(jìn)行血管吻合時特別重要。

斷指再植手術(shù)操作難度較大,除了需要手術(shù)醫(yī)生熟練的技術(shù)外,充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合,也是斷指再植成活的關(guān)鍵。

[1]潘艷,李惠.手指完全離斷行急診再植術(shù)的臨床觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2009,9(11):45-46.

[2]劉曉芳.斷指再植的術(shù)中配合和護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2005,6(8):129-130.

[3]楊杰.斷指再植術(shù)51例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(20):24-25.