萬建華

(新建縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西新建330100)

產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡,因此必須在短時(shí)間內(nèi)作出正確診斷,抓緊時(shí)間,積極搶救,才能使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。引起產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等。為探討產(chǎn)后出血相關(guān)高危因素,更好地預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生,筆者對(duì)新建縣中醫(yī)院2009年1月至2010年6月收集的60例產(chǎn)后出血病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組60例產(chǎn)后出血患者,年齡17～38歲,平均(26.8±6.3)歲;孕周 35～42周,平均(38.9±1.2)周。初產(chǎn)婦38例,經(jīng)產(chǎn)婦22例。

1.2 分娩方式對(duì)產(chǎn)后出血的影響

本組60例產(chǎn)后出血,陰道分娩32例,占同期陰道分娩數(shù)的1.93%(32/165);剖宮產(chǎn)28例,占同期剖宮產(chǎn)數(shù)的6.45%(28/434)。二者產(chǎn)后出血率經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.3 胎產(chǎn)次對(duì)產(chǎn)后出血的影響

28例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中經(jīng)產(chǎn)婦18例(64.3%),初產(chǎn)婦10例(35.7%);32例陰道產(chǎn)產(chǎn)后出血中經(jīng)產(chǎn)婦10例(31.2%),初產(chǎn)婦22例(68.8%)。二者不同胎產(chǎn)次出血率經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

1.4 不同分娩方式產(chǎn)后出血原因比較

剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)產(chǎn)后出血原因比較見表1。

表1 不同分娩方式產(chǎn)后出血原因比較

1.5 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例分析

在28例剖宮產(chǎn)術(shù)中,從出血原因分析,因前置胎盤、胎盤植入引起的產(chǎn)后出血10例,占35.7%。且出血量均在 800 mL以上(最多 1例出血6 000 mL,行全子宮切除術(shù)),平均出血量1 086 mL。從剖宮產(chǎn)指針分析,疤痕子宮6例,中央性前置胎盤4例,重度妊高癥4例,頭盆不稱3例(其中2例為巨大兒),ICP 2例,社會(huì)因素2例,其他7例。

1.6 陰道分娩產(chǎn)后出血病例分析

宮縮乏力是導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血的主要原因,占56.2%,宮縮乏力引起產(chǎn)后出血中初產(chǎn)婦共16例,生育女嬰11例,生育男嬰5例,因性別失望情緒因素,導(dǎo)致產(chǎn)后出血比例較高。第三產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、胎盤因素(如胎盤滯留、胎盤剝離不全、胎盤粘連)為引起產(chǎn)后出血第二大因素,占37.5%(12/32),分析此12例患者,8例有宮腔操作史,且經(jīng)產(chǎn)婦比例高于初產(chǎn)婦。

2 討論

產(chǎn)后出血目前仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要因素,占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的50%[1],而宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血最常見,占50%[2]。國(guó)內(nèi)近期報(bào)道這一比例高達(dá)70%～80%,甚至81.2%[3]。產(chǎn)后出血是威脅產(chǎn)婦生命安全的主要疾病之一,如搶救不及時(shí),短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克,休克時(shí)間過長(zhǎng)可引起腦垂體缺血壞死,繼發(fā)嚴(yán)重的腺體功能減退——席漢氏綜合征,甚至死亡。因此如何防治產(chǎn)后出血對(duì)降低產(chǎn)婦死亡率有重要意義。

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)及麻醉水平的迅速提高,剖宮產(chǎn)率逐年升高。剖宮產(chǎn)術(shù)中的大出血形勢(shì)危重,本文結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率顯著高于陰道產(chǎn)(6.45%vs 1.93%,P＜0.05)。因此如何預(yù)防非常關(guān)鍵。除有嫻熟的手術(shù)操作之外,娩出胎兒過程不要過急,在胎兒娩出后宮體及靜脈各用催產(chǎn)素10 U,目前還有長(zhǎng)效催產(chǎn)素及長(zhǎng)效前列腺素制劑可用,這些藥物對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血極其有效。另外,在胎盤自然剝盤之前,不要過早強(qiáng)行人工剝離胎盤;若5 min后胎盤未剝離或出血多才考慮人工剝離胎盤,以上措施能減少剖宮產(chǎn)時(shí)的出血量。手術(shù)之前有剖宮產(chǎn)史、多次宮腔操作史或此次妊娠為前置胎盤等,應(yīng)想到胎盤粘連或植入可能,術(shù)前準(zhǔn)備幫助子宮收縮藥物和宮腔填塞紗條,并向孕婦或家屬交待有輸血切除子宮可能,手術(shù)前經(jīng)B超定位置,以及選擇子宮切口入路,如胎兒娩出后,胎盤未自行剝離,行人工剝離時(shí),感覺胎盤剝離困難或胎盤與子宮壁之間無界面,應(yīng)想到有胎盤粘連或植入可能,停止強(qiáng)行剝離,對(duì)于易引起產(chǎn)后出血的剖宮產(chǎn)其它指征,如重度妊高癥、ICP、巨大兒等,術(shù)前應(yīng)有充分考慮。

陰道分娩的產(chǎn)后出血防治的關(guān)鍵在產(chǎn)后2 h,且第三產(chǎn)程與產(chǎn)后出血之間有明確關(guān)系[1]。產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2 h,仔細(xì)觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、面色、子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈情況、會(huì)陰切口情況等,詢問產(chǎn)婦有無肛門墜脹、頭暈、胸悶、寒戰(zhàn)等。產(chǎn)后1 h內(nèi)每15分鐘檢測(cè)1次子宮收縮,產(chǎn)后1 h后每30分鐘檢查1次子宮收縮,直至產(chǎn)后6 h,如出血多還需增加檢查次數(shù),檢查宮底時(shí)每次必須按壓,將宮腔內(nèi)積血及血塊擠出,否則積血影響宮縮。產(chǎn)后早接觸、早吸吮是一種保護(hù)因素,因?yàn)樗艽龠M(jìn)子宮收縮。故推廣母乳喂養(yǎng)及早接觸、早吸吮對(duì)預(yù)防產(chǎn)后子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血極為關(guān)鍵。對(duì)有性別期望過高的患者一對(duì)一陪伴分娩中可加以開導(dǎo),調(diào)整情緒,并做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。如開放靜脈通道,前肩娩出后靜推催產(chǎn)素,還可備用卡前列甲酯等前列腺衍生物,此藥物不僅直接作用子宮平滑肌的收縮蛋白,強(qiáng)有力縮子宮,促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉,而且還可使子宮肌層縮宮素的受體增加,加強(qiáng)了縮宮素的作用[4]。對(duì)于胎盤因素引起的產(chǎn)后出血,縮短第三產(chǎn)程是關(guān)鍵,傳統(tǒng)的胎盤助娩法胎盤娩出時(shí)間大多為5～15 min,對(duì)于15 min胎盤不剝者,不必盲目等待,可及時(shí)采取相應(yīng)措施。

[1]杜秀英,高世芳,張立巖,等.忽略性因素致產(chǎn)后出血48例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2002,11(1):76-77.

[2]戴鐘英.孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀[J].實(shí)用婦科雜志,2003,19(5):257-258.

[3]高云荷.產(chǎn)后出血原因及高危因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(5):258-259

[4]楊鈞,蓋銘英.前列腺素的引產(chǎn)機(jī)制[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(3):120-122.