劉承兵

(上饒縣人民醫(yī)院外科,江西上饒334100)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 13例,男 8例,女5例;年齡 22～ 62歲,平均45歲;化膿性闌尾炎術后5例,粘連性腸梗阻術后5例,直腸癌術后3例。出現(xiàn)腹痛、腹脹后行腹部X線平片,示腹腔內腸管擴張,有多個氣液平面。

1.2 臨床表現(xiàn)

①3例急性化膿性闌尾炎術后及1例粘連性腸梗阻術后出現(xiàn)持續(xù)腹脹,肛門未排氣、排便時間大于4 d;查體:腹部膨隆,未見明顯腸型及蠕動波,腹肌軟,無明顯壓痛,腸鳴音弱。②2例急性化膿性闌尾炎、4例粘連性腸梗阻、2例直腸癌術后24 h后肛門曾排氣排便,腸道功能恢復,5 d后又出現(xiàn)腹脹,肛門停止排氣排便;查體:腹膨隆,腹部軟,無明顯壓痛,腸鳴音增強。③1例直腸癌術后一直未排氣排便,1周時出現(xiàn)腹痛、腹脹,經胃腸減壓,腸外營養(yǎng)治療,未見緩解,2周時腹痛加重,呈持續(xù)性絞痛;查體:腹膨隆,可見腸型及蠕動波,腹部有壓痛。

1.3 治療方法及結果

5例經胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療,3周后梗阻緩解;7例經胃腸減壓,腸外營養(yǎng)支持治療和使用生長抑素(奧曲肽),10 d到2周梗阻緩解;1例經胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療,腹痛、腹脹無緩解,且出現(xiàn)腹痛加重,呈絞痛,腹部體征出現(xiàn)腸型,有壓痛,經再次剖腹探查發(fā)現(xiàn)小腸粘連扭轉并小腸部分壞死,行粘連松解小腸部分切除。

2 討論

腹部手術后腸粘連是粘連性腸梗阻最常見的類型,粘連形成是機體的一種纖維增生的炎性反應,當腹腔內有任何原因引起的炎性反應,局部將有水腫、充血,釋放組織胺、多種激肽與其他血管活性物質,大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成一網絡狀物,粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度,與腹腔內正常解剖位置改變極為相關[1]。腹腔污染以化膿性闌尾炎為多見,腹腔內正常解剖位置改變,以下腹部手術為常見。本組病例是腹部手術后1個月內出現(xiàn)腸梗阻,屬于腹部手術后早期腸梗阻,此類腸梗阻體征均與術后腸麻痹相似,如停止排氣排便、腹脹、惡心、嘔吐、腹痛及腸鳴音改變。術后腸麻痹表現(xiàn)為胃、小腸和結腸無力,數日內腸蠕動逐漸恢復后,梗阻可自行緩解。如果術后腸麻痹時間異常延長(＞40 h)須考慮腹部手術后早期腸梗阻[2]。從本組病例來看,腹部手術后早期腸梗阻的典型形式是術后早期炎性腸梗阻,炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因;其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞,一般病人很少有腹痛。非手術治療是術后早期炎性腸梗阻的主要治療方法,腹部手術后早期腸梗阻,臨床醫(yī)師應該較為準確地判斷是否需要手術治療,對于腹痛腹脹加劇,腹部有壓痛,或胃腸減壓內容物變?yōu)榧S臭味時應考慮剖腹探查,本組有1例直腸癌術后,術后1周時出現(xiàn)腹痛,經非手術治療未見好轉,2周時出現(xiàn)腹部絞痛,有腸型,腹部有壓痛,有急腹癥存在,行急診手術,發(fā)現(xiàn)腸粘連扭轉腸壞死。而對于生命體征平穩(wěn),腹膨,但腹肌軟,無明顯腸型,腹部無明顯壓痛,腹部手術后腸梗阻病人,臨床醫(yī)師應有信心和耐心,以避免不必要的手術,而且此時手術,難以確定梗阻部位,強制分離極易損傷腸管,可導致廣泛滲血、腸瘺、腹腔嚴重感染等并發(fā)癥,使術后再次發(fā)生更嚴重的術后早期腸梗阻。如果切除過多小腸,后遺的短腸綜合征治療更加困難。

腹部手術后早期腸梗阻,存在腸管擴張,大量消化液在腸腔積聚將加劇腸壁水腫,加重內穩(wěn)態(tài)紊亂,使腸功能恢復受到影響,而生長抑素(如奧曲肽)可減少胃腸道分泌,減輕梗阻近端腸管內消化液的淤積,減少病人住院時間及治療費用。因此腹部手術后早期腸梗阻病人,臨床醫(yī)師必須準確掌握是否有再次剖腹探查手術指征,而對于非手術治療病人,臨床醫(yī)師自己首先要有信心和耐心,非手術治療期間在胃腸減壓,全腸外營養(yǎng)支持治療中,應早用生長抑素[3]。

[1]黎介壽.粘連性腸梗阻[M]//吳階平,裘法祖.黃家駟外科學.北京:人民出版社,2000:1074-1077.

[2]任建安,黎介壽.粘連性腸梗阻的手術方法[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):697-699.

[3]李寧.重視腹部手術后腸梗阻的非手術治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):689-691.