鄒小英,陳一強(qiáng),陳泉芳,蔡雙啟,巫艷彬

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所,南寧 530021)

肺血栓栓塞癥(PTE)是由各種血栓栓子堵塞肺動脈引起的臨床和病理綜合征的總稱。大面積 PTE的主要治療措施是溶栓,有效的溶栓可迅速減少閉塞的肺血管床數(shù)量,降低肺動脈壓力和肺血管阻力,改善右心功能和射血分?jǐn)?shù),恢復(fù)心肺的正常生理功能。尿激酶是臨床常用溶栓藥物,近年來其用于PTE的溶栓方案有 2 h溶栓和 12 h溶栓兩種。為探討不同溶栓方案治療大面積 PTE的臨床療效和安全性,我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2005年 1月 ～2009年 12月在我院住院的大面積 PTE患者 88例,男 56例、女32例,年齡 24～69歲、平均 54歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的 PTE診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng) CT肺動脈造影(CTPA)確診。PTE病因為下肢靜脈炎或靜脈血栓 52例,慢性心肺疾病 26例,外科手術(shù)后 7例,外傷 2例,惡性腫瘤 1例。患者病程均小于 4周,大于 2個肺葉栓塞伴休克,大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭[1]。無活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。將患者隨機(jī)分為 2 h溶栓組 46例、12 h溶栓組 42例,兩組臨床資料有可比性。

1.2 治療方法 2 h溶栓組將尿激酶 2萬 IU/kg加入生理鹽水 100 ml中持續(xù)靜滴 2 h。12 h溶栓組先將尿激酶負(fù)荷量 4 400 IU/kg靜注 10 min,繼之以2 200 IU/(kg?h)加入生理鹽水 250 ml中持續(xù)靜滴12 h[1]。24 h后觀察兩組臨床療效及出血率。

療效評定標(biāo)準(zhǔn):①治愈:呼吸困難消失,胸痛消失；血氣分析及肺動脈壓正常；CTPA復(fù)查示缺損肺段完全或基本消失。②顯效:呼吸困難及胸痛明顯減輕；血氣分析示低氧、低碳酸血癥明顯改善,肺動脈壓降低 ＞20 mmHg；CTPA復(fù)查示缺損肺段減少≥原栓塞的 3/4。③有效:呼吸困難及胸痛減輕；血氣分析示低氧、低碳酸血癥好轉(zhuǎn),肺動脈壓降低 ＞10 mmHg；CTPA復(fù)查示缺損肺段減少≥原栓塞的 1/4。④無效:呼吸困難無明顯變化；血氣分析示低氧、低碳酸血癥存在,肺動脈壓降低 ＞10 mmHg,CTPA復(fù)查示缺損肺段無變化甚至較前增多[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 2 h溶栓組治愈 4例,顯效 21例,好轉(zhuǎn) 14例,無效 4例,死亡 1例,總有效率 89.13%；12 h溶栓組分別為 8、12、17、6、1例,總有效率83.33%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 出血率 治療期間,2 h溶栓組發(fā)生出血 3例(6.52%),12 h溶栓組 5例(11.90%),12 h溶栓組出血發(fā)生率高于 2 h溶栓組,但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.770,P＞0.05)。

3 討論

PTE的主要病理改變是肺動脈血流突然阻斷,肺動脈壓升高,右心負(fù)荷增加,導(dǎo)致右心衰竭。溶栓治療大面積 PTE可迅速部分解除肺動脈機(jī)械性阻塞,改善血流動力學(xué),逆轉(zhuǎn) PTE導(dǎo)致的右心室功能不全[2]。因此,盡快溶解栓子,將尚待溶解的栓子盡可能推到肺動脈遠(yuǎn)端,緩解血流阻塞,降低右心后負(fù)荷,是減少患者病死率的關(guān)鍵。

近年來,尿激酶作為大面積 PTE的溶栓藥物已廣泛用于臨床,其療效肯定。尿激酶能激活微血栓內(nèi)纖溶酶原,轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶,對血栓表面及內(nèi)部均起溶解作用。其溶栓機(jī)理是激活血栓和血液中的纖維蛋白溶解酶原,使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,進(jìn)而水解纖維蛋白使血栓溶解,其溶栓作用取決于藥物與血栓接觸面積和有效接觸時間。纖維蛋白原是血液中的重要構(gòu)成蛋白質(zhì),由 3種線狀糖蛋白分子構(gòu)成,蛋白質(zhì)長鏈通過二硫鍵結(jié)合,形成分子量為 34萬的纖維蛋白原大分子,以溶解狀態(tài)參與血液循環(huán)；在凝血酶作用下,纖維蛋白原能轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白沉積在血管壁上。纖溶系統(tǒng)的纖溶酶原和纖溶酶原激活劑通過賴氨酸結(jié)合位點與纖維蛋白相結(jié)合,在該結(jié)合部位形成纖溶酶分解纖維蛋白[3]。本研究發(fā)現(xiàn),大面積 PTE溶栓治療 2 h方案的臨床療效優(yōu)于 12 h方案,其機(jī)理可能為 2 h方案溶栓時間短,凝血酶活性升高快,而且升高幅度大；12 h方案雖然尿激酶用量較大,但時間較長,凝血酶活性升高較平緩,從而影響療效。

溶栓治療最常見并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率 1%～20%,致死性出血的發(fā)生率約 1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率 1.2%[4]。本文 2 h溶栓組與 12 h溶栓組的出血率分別為 6.52%、11.90%,后者出血率略高于前者,但兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述,與 12 h溶栓方案比較,2 h溶栓方案治療大面積 PTE的出血率無統(tǒng)計學(xué)差異,但臨床療效以 2 h溶栓方案較好,值得臨床應(yīng)用。

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