袁曉林,繆惠東,沈 鋒,劉海涌

(張家港市第一人民醫(yī)院,江蘇張家港 215600)

2002年9月 ～2009年 12月,我院采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石 76例,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料：本組 76例中,男 44例、女 32例,年齡25～71歲;左側(cè)結(jié)石 29例,右側(cè)結(jié)石 42例,雙側(cè)結(jié)石 5例;結(jié)石直徑0.2～2.1 cm,平均1.3 cm;有體外震波碎石史6例。并發(fā)腎結(jié)石 1例,前列腺增生 1例?；颊咝g(shù)前均行B超、X線腹部平片或靜脈腎盂造影檢查確診。

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)口服抗生素 1～2 d,合并泌尿系感染者經(jīng)靜脈聯(lián)合應(yīng)用抗生素 3～5 d。患者采用硬膜外麻醉,取截石體位,使用氣壓彈道碎石機(jī)、國產(chǎn)微電腦液壓灌注泵。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開口,用水壓(12～15 kPa)擴(kuò)大輸尿管開口;插入輸尿管導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡緩緩置入輸尿管腔內(nèi);確定導(dǎo)絲在輸尿管腔內(nèi)后,將輸尿管鏡推至結(jié)石下方;此時降低灌注泵灌注速度,觀察結(jié)石的特征;拔除導(dǎo)絲,依據(jù)結(jié)石的大小,選擇處理方法。結(jié)石直徑 0.4～0.5 cm,直接用取石鉗取出;結(jié)石直徑＜0.4 cm者,可讓其隨尿液自行排出;結(jié)石直徑＞0.5 cm者,經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入碎石探針接觸結(jié)石,用氣壓彈道探桿點(diǎn)擊,將結(jié)石碎至直徑＜0.4 cm。較大塊結(jié)石用取石鉗取出。術(shù)后放置F6雙J管引流,4周復(fù)查B超、X線腹部平片確認(rèn)結(jié)石無殘留后拔除。

結(jié)果：本組 69例一次性成功排石,出現(xiàn)并發(fā)癥 7例。其中輸尿管穿孔 2例,1例留置雙J管,1例改開放手術(shù)并留置雙J管,術(shù)后均恢復(fù)良好,無尿瘺、感染等;輸尿管黏膜部分撕脫、假道形成 3例,其中 2例經(jīng)處理后成功入鏡,1例改開放手術(shù),術(shù)后均恢復(fù)良好;結(jié)石殘留、回漂 3例,留置雙 J管后行體外沖擊波碎石術(shù),均成功排出結(jié)石。

討論：輸尿管鏡技術(shù)是一種安全、有效的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù),經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)方法之一。但輸尿管鏡與其他內(nèi)窺鏡比較,視野及操作空間較小,操作中易發(fā)生并發(fā)癥。本組 76例輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療后,69例一次性成功排石,出現(xiàn)并發(fā)癥 7例。

通過本組資料,我們認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于以下幾個方面：①充分掌握輸尿管鏡進(jìn)鏡技巧。成功置鏡是輸尿管鏡手術(shù)的重要前提,進(jìn)鏡前先插導(dǎo)絲引導(dǎo),動作輕柔,同時液體灌注擴(kuò)張輸尿管開口,直視下進(jìn)鏡,保持視野清晰。隨時調(diào)整鏡體,盡量使其與輸尿管解剖走行保持一致。如遇輸尿管迂曲,可讓助手調(diào)整患者體位,將腎臟向上方稍推,以利輸尿管伸直;忌強(qiáng)力插管,以免損傷輸尿管黏膜,甚至形成假道。如見黏膜光滑紅潤,表面血管清晰,說明進(jìn)鏡正確;如見白色網(wǎng)狀組織,說明在黏膜下,應(yīng)緩慢退鏡,重新尋找正確通道。入境后應(yīng)盡量降低灌注壓,以免將結(jié)石推向腎盂處。②碎石手法的正確操作。碎石時探頭不應(yīng)伸出過長,5～8 cm即可,過長易損傷黏膜。必須在直視下,探頭壓迫住結(jié)石,方可碎石,切忌強(qiáng)行推進(jìn)造成輸尿管穿孔。碎石時宜采用低壓、間斷灌注,既可保持視野清晰,又可避免結(jié)石回漂。應(yīng)從側(cè)面頂住結(jié)石慢慢碎石,如發(fā)生結(jié)石上移,應(yīng)及時用取石鉗將結(jié)石盡可能下拉后再行碎石。如結(jié)石上行至輸尿管鏡無法找到的位置如腎臟等,則術(shù)后置雙 J管,利用內(nèi)引流以解除梗阻。如果結(jié)石被肉芽組織覆蓋,可在直視下用活檢鉗處理肉芽組織,暴露結(jié)石,再行碎石術(shù)。

并發(fā)癥的處理：①輸尿管黏膜撕脫或輸尿管口撕裂、假道形成：如果膀胱內(nèi)輸尿管口小部分脫出,可自輸尿管口插入導(dǎo)絲,置入雙J管;倘若置管不成功,則立即轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石。遠(yuǎn)端輸尿管撕裂者,行輸尿管端—端吻合術(shù)、腸代輸尿管術(shù)等。本組 3例,經(jīng)輸尿管鏡將黏膜復(fù)位并置入雙 J管,1例轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石并置入雙J管。②輸尿管穿孔：一旦發(fā)生,立即終止操作,直視下向穿孔以上輸尿管腔插入導(dǎo)絲,置雙 J管至腎盂行內(nèi)引流,防止尿外滲和輸尿管狹窄。如置管失敗,輸尿管穿孔較大且結(jié)石尚未取出,應(yīng)立即改行開放手術(shù)。本組 2例,置入雙J管后均治愈。③結(jié)石回漂及殘留：終止手術(shù),置入雙J管,術(shù)后帶管行體外沖擊波碎石術(shù),效果不好者可再次行輸尿管鏡下或開放取石術(shù)。