楊翠蘭,張東紅

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院,北京 101200)

腦卒中患者并發(fā)假性球麻痹可導致吞咽功能障礙,經鼻胃管給食是保證患者營養(yǎng)、減少并發(fā)癥的首選方法。自2006年1月我們對腦卒中假性球麻痹帶鼻飼管出院患者開展了家庭健康教育,收到很好的效果?，F報告如下。

臨床資料:選擇 2006年 1月 ～2008年 12月我科腦卒中假性球麻痹帶鼻飼管出院患者 41例作為實驗組,男 28例、女 13例,年齡 55～86歲、平均 63.5歲。住院時間 12～32 d、平均 16 d。經腦 CT或 MRI確診為腦梗死或腦出血,病變部位為大腦皮層和皮層下白質 21例,雙側基底節(jié)、內囊 20例。首次腦卒中5例,2次以上 36例。根據洼田氏飲水試驗評估方法進行吞咽功能分級,全部病例為Ⅳ ～Ⅴ級,無意識障礙。對照組為我科 2003～2005年腦卒中假性球麻痹帶鼻飼管出院患者 39例,未進行家庭健康教育。

教育方法及內容:出院前,由小組護士向患者及家屬口頭陳述、書面資料閱讀、鼻飼操作演示相結合的方式進行教育。出院前 1周,家屬在護士指導下完成鼻飼操作、勻漿飲食的制作、吞咽功能的評定及訓練,直至完全掌握這些技術。院外訪視由 1名臨床經驗豐富的主管護師負責指導。每周進行電話訪視 1次,若有問題可隨時電話咨詢,每半個月護士到家庭訪視 1次。教育內容:①勻漿飲食的制作。用多功能打漿機按要求制作勻漿飲食,放入固定容器中備用,每次用后放置 4℃左右冰箱內冷藏,每天制作 1次,24h內用完。②并發(fā)癥的預防。腹瀉:制作勻漿飲食及鼻飼操作時要注意手、食品、物品的清潔與消毒；鼻飼液溫度要控制在 38～40℃；一般每次注入量為 200～300 ml；并應注意腹部保暖。便秘:經常給予患者含膳食纖維豐富的飲食,提供足夠量的液體,并適當增加活動量,每日定時協助患者以順時針方向作腹部按摩,促進腸蠕動,養(yǎng)成定時排便習慣。吸入性肺炎:及時清理口腔中分泌物；鼻飼時正規(guī)操作；盡早予吞咽功能康復訓練能減少誤吸發(fā)生。發(fā)生誤吸后,立即俯身拍背,促進食物殘渣咳出氣管。胃管脫出:對不合作的患者要嚴密看護,防止患者自己將胃管拔出。管路堵塞:制作勻漿飲食時,一定要打爛并過濾,過稠時加水稀釋,藥物要研成細末服用,牛奶不要與果汁同喂,避免形成凝結塊。③吞咽功能訓練。咽部冷刺激治療:準備冰凍的咽拭子 10枚,每次進食前 30 min進行,用冰棉簽直接刺激患者軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者空吞咽,寒冷刺激能有效強化吞咽反射。加強口面部肌群運動:指導患者做開閉頜、伸舌、閉唇、噘嘴、鼓腮、吹氣、咀嚼、空吞咽等動作,每次 5～10 min,每天 3～5次?？人杂柧?深吸氣、憋氣、咳出,目的是建立排除氣管異物的防御反應,防止誤吸。攝食訓練:指導家屬每周評估吞咽能力 1～2次,達到Ⅳ級水平,且咳嗽有力,聲音清晰,空吞咽時整個吞咽動作比較協調,即開始予攝食訓練?？梢来芜M食密度均勻、不易松散半流質或軟食等食物。食量要循序漸進增加,經口進食沒有明顯的誤吸,并保證足夠的營養(yǎng)攝入時,即可拔除胃管。本組患者在攝食訓練時未發(fā)生一例誤吸。

結果:①并發(fā)癥:對照組發(fā)生腹瀉 9例、便秘 10例、吸入性肺炎 7例、胃管脫出 3例、管路堵塞 4例,實驗組發(fā)生腹瀉3例、便秘 4例、吸入性肺炎 2例,實驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯減少(P＜0.05)。②鼻飼時間:對照組 2個月內脫管 19例、5個月內 14例、1a以上 6例,實驗組分別為 30、7、4例,組間比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

討論:實驗組 41例患者中,出現腹瀉 3例,1例便培養(yǎng)結果為致病性大腸桿菌感染,便常規(guī) WBC為 12個/HP,分析腹瀉原因與鼻飼用注射器使用達 1周,未按要求清潔,鼻飼及制作勻漿飲食時,操作者未按要求常規(guī)洗手有關；另外2例在減少食物中的纖維素量后好轉。便秘 4例,與活動少,腸蠕動慢,進食水少有關。吸入性肺炎 2例,鼻飼時未半臥位,食物反流有關；4例鼻飼飲食時間達 1 a以上,至今未脫管,與患者年齡大、腦卒中多次發(fā)作、病灶部位多等因素有關。護理人員隨時為患者及家屬提供技術指導,及時解決各種突發(fā)問題,使患者得到高質量的護理,保證患者安全,證明家庭健康教育有效且必要。