唐鐘靈,何學彥,楊先志

(遵義醫(yī)院,貴州遵義 563000)

隨著圍手術期監(jiān)護的進步,麻醉技術的改進及強有力抗生素的應用以及一期手術的明顯優(yōu)勢,一期手術治療逐漸被越來越多的外科醫(yī)生接受。1995年 1月 ～2010年 2月,我們對 47例左半結腸癌伴急性腸梗阻患者行急診一期手術治療,效果較好。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組男 28例、女 19例,年齡 15～75歲、平均57歲。47例均為左半結腸癌伴急性腸梗阻,均行急診手術治療。腫瘤分布:結腸脾曲 13例,降結腸 15例,乙狀結腸 17例,直腸癌 2例。腫瘤分期:Dukes B期 18例,Dukes C期 25例,Dukes D期 4例。腫瘤病理:高分化腺癌 25例,中分化腺癌 12例,低分化腺癌 5例,黏液腺癌 4例,印戒細胞癌 1例。

手術方法:本組均在保守治療病情無緩解或進行性加重的情況下行急診手術。術前胃腸減壓,適當?shù)哪c道準備,糾正貧血、低蛋白血癥及酸堿平衡或水電解質紊亂,全麻下剖腹探查,明確病變部位,確定行一期切除吻合術后,離斷擬切除腸管系膜及血管,對梗阻近側腸管做游離,在病灶近端 5～10 cm處上兩把腸鉗,鉗間離斷,一期腫瘤切除后,將近端開放腸管提出腹壁切口外置入無菌塑料袋內或近側腸管插入一直徑 2～3cm的塑料管絲線固定,腸腔減壓,腸內容物經(jīng)塑料管排入容器內,排空結腸內容物。經(jīng)闌尾切除端插入F16～18導尿管,荷包縫合。用生理鹽水 500 ml+0.5%甲硝唑 200 ml+慶大霉素 8萬U持續(xù)順行性結腸灌洗法沖洗清亮,總沖洗量 6～8 L。術者及助手更換手術衣和手套,兩斷端用 1‰的新潔爾滅消毒,如腸管斷端水腫明顯,術中輸白蛋白和膠體、速尿利尿,用高滲鹽水濕敷。行近遠端腸管端端吻合,若吻合口腸管的管徑相差太大可行端側吻合。吻合完成后,拔出灌洗尿管,關閉闌尾殘端。吻合口附近置膠管引流,大量生理鹽水沖洗腹腔,5-Fu 1 000 mg加蒸餾水1 000 ml腹腔浸泡。并由肛門插入肛管,協(xié)助術后腸腔減壓。術后應用氫化可的松 50～100mg/d或地塞米松 10 mg/d,共3 d。術后保持引流管通暢,胃腸減壓管在肛門排氣后拔除。聯(lián)合應用有效抗生素,糾正水電解質失衡,加強營養(yǎng)支持,及時擴肛,術后 2周拔除吻合口旁引流管。

結果:經(jīng)術前和術中評估,30例選擇性實施了腫瘤一期切除,梗阻段結腸術中灌洗和一期吻合。2例一期切除后近、遠端結腸造口,3例一期切除后近端造口、遠端直腸封閉,1例行Miles術。4例因腫瘤不能切除、5例因腫瘤轉移和種植、2例因腹腔感染嚴重而只做了結腸造瘺。30例行腫瘤切除、腸道灌洗、一期腸吻合患者中,無手術死亡,吻合口漏 1例(3.3%),經(jīng)腹腔引流管引流,生長抑素治療,營養(yǎng)支持,于術后 22d自行愈合。術后粘連性腸梗阻 3例(10%),均經(jīng)保守治療治愈。術后傷口感染 3例(10%),經(jīng)局部引流換藥,抗生素治療后于術后3周左右愈合。

討論:左半結腸癌伴急性梗阻臨床上常見,為閉襻性大腸梗阻,如不及時治療必然導致結腸壞死穿孔。分期手術被認為是避免吻合口漏等并發(fā)癥的安全步驟,一直被外科醫(yī)生襲用。但是此法有很多弊端:腫瘤切除明顯低于一期切除率,增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,拖延術后的綜合治療,分期手術的首次手術有造成腫瘤擴散和轉移的危險,有可能失去根治機會,影響患者的生存率。近年來隨著基礎研究的發(fā)展,人們對結腸吻合口的愈合提出了新的觀點,認為腸腔內容物對腸黏膜上皮有重要營養(yǎng)作用,加之圍手術期監(jiān)護、麻醉和手術技術的改進以及有效的抗生素和各種支持措施的加強,一期切除吻合術從理論上講是可行。本組 47例中一期切除吻合術 30例,無手術死亡,均痊愈出院,僅 1例(3.3%)發(fā)生吻合口漏,故我們認為,一期切除吻合術在左半結腸癌急性梗阻中的應用是安全可行的。

為了確保手術安全,減少并發(fā)癥發(fā)生,術中應注意以下幾點:①徹底近端結腸減壓和灌洗,切口的保護,吻合口兩端應無張力和具有良好的血供,達到吻合口近空、口松、遠通是保證一期吻合成功的關鍵。②術中注意動作輕柔,減少對腸管擠壓,手術完畢將腸管排列整理,應用防止腸粘連制劑。③吻合口旁和腹腔放置引流管,引流管要放置過危險期。肛管減壓,術后擴肛,使肛門括約肌松弛,避免腸腔內高壓,影響吻合口愈合。④術后加強營養(yǎng)支持治療,短期適量使用激素,應用抗生素防治感染。另外,一期切除吻合術只適用于梗阻時間短、腸壁血運良好、術中腸道灌洗滿意、能進行根治性切除者,對全身情況較差,有嚴重貧血、低蛋白血癥或心肺等重要臟器合并癥,腸壁水腫明顯者,則最好行一期切除后近、遠端結腸造口。