馮 艷

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇連云港,222002)

腎上腺嗜鉻細胞瘤是指在腎上腺髓質嗜鉻性組織內(nèi)生長的一種能自主分泌大量兒茶酚胺類激素的腫瘤,臨床產(chǎn)生以陣發(fā)性高血壓為主要癥狀的多器官、多系統(tǒng)紊亂,手術切除瘤體是目前首選的治療手段[1],但危險極大。嗜鉻細胞瘤手術最大的風險在于術前、術中的高血壓危象和腫瘤切除后的低血壓性休克。圍手術期的護理工作要將預防血流動力學改變放在首位[2]。另外,及時了解患者的心理狀態(tài),幫助其消除顧慮和恐懼的心理對患者從容應對手術及術后平穩(wěn)恢復亦至關重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例,男8例,女3例;年齡30～75歲,平均50歲;病變位于左側腎上腺5例、右側腎上腺6例;臨床表現(xiàn)為持續(xù)性血壓升高4例,血壓平均200/115 mmHg;陣發(fā)性高血壓7例,發(fā)作性頭暈頭痛,血壓最高者達290/160 mmHg。術前定位檢查為彩超、增強螺旋CT、及腎上腺MRI,定性檢查7例患者術前尿24 h香草扁桃酸(VMA)增高;11例患者術后病理均證實為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

1.2 方法

采用氣管內(nèi)麻醉,行后腹膜腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術。術前術后針對性地進行護理,加強監(jiān)護觀察。

1.3 結果

本組11例,術前心態(tài)良好,心理穩(wěn)定,圍手術期生命體征平穩(wěn),術后2～4 d拔除腹膜外引流管,術后恢復良好,無腎上腺危象、高血壓危象、低血壓休克、感染、心理疾患等并發(fā)癥。1例發(fā)生皮下氣腫,未做特殊處理,2 d后自行吸收。1例發(fā)生皮下淤血,經(jīng)嚴密觀察傷口情況,術后5 d自行吸收。11例患者術后恢復順利,均痊愈出院,術后平均住院時間8 d。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:腎上腺嗜鉻細胞瘤患者術前的心理狀態(tài)與其他疾病術前的心態(tài)并不完全相同,除了手術給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外,由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素,患者的情緒一直處于高度緊張的狀態(tài),所以輕微刺激即可導致血壓升高[3]。根據(jù)患者的心理特點給予以下護理:①服務態(tài)度溫和、耐心,注意了解患者的心理狀態(tài),幫助其消除可引起情緒激動的因素;②講解本病有關知識,使患者明白嗜鉻細胞瘤與其他腫瘤不同,基本為良性腫瘤,手術治療效果確切,并簡要介紹手術方法、麻醉方式,從而消除患者顧慮和恐懼的心理;③保持病房安靜、整潔,為患者創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境,并取得家屬積極配合;④對情緒不穩(wěn)定,夜間難以入睡者,適當給予鎮(zhèn)靜治療,睡前口服艾司唑侖等。

充分減壓、擴容:充分的術前準備是降低手術死亡率的關鍵[4],因腫瘤組織可分泌大量的兒茶酚胺,刺激機體引起周圍血管長期處于收縮狀態(tài),組織缺血、缺氧、血壓升高和血容量降低,當術中增生部分或瘤體切除后,上述影響驟然消失,血管擴張,有效血流容積增大,回心血量及心輸出量減少,以致嚴重的低血壓、休克,重者可致死亡。因此,術前必須有效擴血管,擴充血容量。①降壓常用長效α受體阻滯劑,應用鹽酸酚芐明10 mg,1次/8h口服,以后根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑及時調(diào)整劑量;②術前常用的擴容藥物有低分子右旋糖酐、平衡液、生理鹽水或5%葡萄糖注射液、血漿及紅細胞、白蛋白等晶體及膠體液,補液時加強巡視,防止滴速過快致心力衰竭,補液量約2 000 mL/d;③術前血壓控制在120/80 mmHg左右,心率80次/min左右。無陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗可作為術前準備完善的指標[5]。

心律失常的護理:高濃度的兒茶酚胺使心肌供血、營養(yǎng)發(fā)生改變,患者常伴有心律不齊、心肌缺氧和缺血變化。若心室率超過120次/min,糾正心室律的常用藥物是普奈洛爾10 mg,1次/8 h口服,用藥期間嚴密觀察脈搏、心率、心律變化,必要時給予心電監(jiān)護。術前禁用阿托品,改用長托寧,以免誘發(fā)心動過速。

飲食護理:由于大量兒茶酚胺可引起糖、脂肪、電解質代謝紊亂,基礎代謝率增加,指導患者注意休息,低鹽、低脂飲食,多食新鮮水果、蔬菜,防止便秘,同時注意血糖及電解質變化。

2.2 術后觀察與護理

血容量的觀察及護理:嗜鉻細胞瘤分泌較多兒茶酚胺,患者周圍血管長期處于痙攣狀態(tài)。當腫瘤摘除后,血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降,周圍血管擴張,血容量相對不足,回心血量及心輸出量減少,導致術后低血壓、休克。針對此術后病理生理改變,術后的護理要點是:①保持2條靜脈通路,1條用微泵調(diào)整藥液達到控制血壓的目的;另1條用來補充血容量,監(jiān)測循環(huán)功能;②嚴格監(jiān)測中心靜脈血壓,根據(jù)中心靜脈血壓來調(diào)整輸液的速度和量;③術后24h嚴密監(jiān)測血壓;④詳細記錄24h尿量,觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補液參考;⑤注意預防水電解質紊亂,按醫(yī)囑監(jiān)測各項生化指標;⑥觀察心率、心律、體溫的變化。

腎上腺危象的觀察與護理:嗜鉻細胞瘤過度生長,可致同側腎上腺皮質萎縮,對側腎上腺廢用性萎縮,加上腎上腺組織不同程度的缺血、損傷,導致術后腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象,術后24 h表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。術后常規(guī)使用氫化可的松100 mg靜滴,連用3 d以后減半改為50 mg,連用2 d,可有效預防腎上腺皮質危象的發(fā)生。

出血:后腹腔鏡手術一般在腹壁做3～4個小切口,出血感染機會較小,容易忽視對腹部傷口的觀察。但是由于腹腔鏡手術使用鎖扣或鈦夾止血,小血管為電凝止血,如患者頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、過度活動都可能使鎖扣、鈦夾移動,凝塊脫落,導致術后出血[6]。所以要密切注意觀察引流液的顏色、性質和量的變化以及傷口滲血滲液情況,發(fā)現(xiàn)異常應立即通知醫(yī)生處理。

皮下氣腫及皮下淤血:后腹腔鏡手術需要在腹膜后間隙注入氣體形成氣腹,氣體彌散可引起皮下氣腫,重者可達頸面部皮下,可捫及捻發(fā)音。一般氣腫無需處理,嚴重者需做穿刺放氣。本組1例輕度氣腫,2 d后自行吸收消退。1例發(fā)生皮下淤血,經(jīng)嚴密觀察傷口情況,術后5 d自行吸收。

預防呼吸道并發(fā)癥:手術均采取快速誘導氣管內(nèi)插管全麻,術后呼吸道分泌物較多,在應用抗生素預防感染的同時,為使痰液易于咳出常規(guī)給予慶大霉素、糜蛋白酶霧化吸入,以達到消炎止咳、祛痰效果,鼓勵患者咳嗽,講解排痰的重要性,并協(xié)助按住切口,輕叩背部或改變體位進行有效排痰。

活動與飲食指導:術后2 d鼓勵患者適當下床活動,以減輕腹脹,改善呼吸功能,肛門排氣后即可進食流質,少量多餐給予高熱量、高蛋白、高維生素類流質、半流質,直至普食,保證營養(yǎng)供給。手術后期應重點放在飲食起居護理指導上,正確的飲食和起居習慣,能加速術后的康復。

出院指導:保持心情愉悅。定期隨診,行腹部B超檢查,定期監(jiān)測血壓,判斷治療的效果。3月內(nèi)避免劇烈活動,不參加重體力勞動。

3 討 論

嗜鉻細胞瘤手術效果確切,手術切除瘤體是目前首選的治療手段,后腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口較開放手術小且美觀、感染少、恢復快等優(yōu)點,是治療該病的一個趨勢。嗜鉻細胞瘤手術最大的風險在于術前、術中的高血壓危象和腫瘤切除后的低血壓性休克。圍手術期的護理重點是加強術前的心理護理和降壓擴容準備,術后加強生命體征的監(jiān)測,嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。完善的圍手術期護理有利于患者順利度過圍手術期,促進身心恢復。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:2132.

[2]黃靜.嗜鉻細胞瘤患者圍手術期護理[J].家庭護士,2008,10:254.

[3]段葉華,姜云.腎上腺嗜鉻細胞瘤手術期護理特點明[J].中國交通醫(yī)學雜志,2006,28(1):43.

[4]楊遠清.腹腔鏡手術治療腎上腺嗜絡細胞瘤[J].國外醫(yī)學·泌尿分冊,2001,21(5):208.

[5]曹亞秀.嗜鉻細胞瘤術前準備階段的護理體會[J].實用護理雜志,1999,15(7):22.

[6]楊守權,覃麗芬,梁秋梅.腹腔鏡手術治療腎臟及腎上腺疾病的護理[J].現(xiàn)代護理,2002,8(5):357.