劉孟麗,朱 豫,張 敏,王秀梅

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院,湖北武漢,430070)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,嬰幼兒先天性心臟病(先心病)的外科治療不斷向低齡化、低體重化發(fā)展。本院1996年8月～2009年3月共收治10kg以下低體重先心病患兒329例,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男228例,女101例,年齡40 d～3歲,平均(13.34±8.67)月,體重 2.1～10 kg,平均(7.38±2.10)kg,疾病種類見表1。

表1 329例嬰幼兒先心病種類

在228例VSD中,合并ASD18例,合并雙腔右心室5例,PDA 11例,二尖瓣關(guān)閉不全3例,另合并肺動脈瓣狹窄、單心房、二尖瓣裂和主動脈瓣下狹窄各1例,伴中或重度肺動脈高壓48例。3例法樂氏三聯(lián)癥中,2例合并肺靜脈異位引流。10例房室管畸形中,完全型7例,部分型3例。

1.2 手術(shù)方法

281例患兒在中低溫、體外循環(huán)、心臟停跳下手術(shù),45例在淺低溫心臟跳動下手術(shù),血液中度稀釋,血球壓積25%左右,轉(zhuǎn)流時間31 min 14 s～205 min[(75.39±31.35)]min,阻斷時間7 min 46 s～ 115 min[(38.42±18.73)]min,2例PDA及1例單心室患兒在常溫下手術(shù)。根治性手術(shù)317例,姑息性手術(shù)12例。

1.3 結(jié)果

術(shù)后早期死亡17例,其中TOF 9例,AVSD 2例,VSD+PH 3例,TA 1例,SV 1例,PTA 1例。死亡原因包括低心排、急性腎功能衰竭、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、肺部感染、呼吸功能衰竭、心律失常等,1例完全性肺靜脈異位引流患兒術(shù)后因頑固性高碳酸血癥于術(shù)后1月自動出院,1例ASD+PDA患兒術(shù)后1年肺動脈高壓不能緩解,死于頑固性心力衰竭,1例TOF病人行姑息性流出道疏通術(shù)后3年再行根治手術(shù)后死于肺出血。健康生存309例,其中心功能Ⅰ級301例,Ⅱ級8例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

維持循環(huán)穩(wěn)定:詳細(xì)記錄心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量、出入量等?；純盒g(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù),維持心率在120～170次/min,防止心率過快或過慢,收縮壓維持在80 mmHg左右。一般患兒CVP維持在6～14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),紫紺患兒維持在 15～20 cmH2O,尿量1～2 mL/(kg·min)水平。嚴(yán)重低心排患兒對血管活性藥物的依賴性強(qiáng),需以2條靜脈輸液通路同時輸注多巴胺或腎上腺素類藥物,以避免更換藥物瞬間血壓突然發(fā)生變化。對心率<70次/min的患兒,使用臨時心臟起搏器。

保持各類測壓管道通暢:壓力傳感器定時較零,1次/4 h,傳感器零點置于右心房水平,以保證隨時提供正確的壓力參數(shù)。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

合理選用呼吸模式和設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù):由于壓力控制模式有益于幫助患兒克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺[1],本組患兒術(shù)后機(jī)械通氣均采用壓力控制模式。根據(jù)患兒肺順應(yīng)性,調(diào)整好觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平,每小時記錄患兒氣道壓力值。及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢:因低體重患兒氣管插管細(xì),少量分泌物即可阻塞氣道,同時氣管粘膜柔嫩易于受損。

吸痰以聽診有痰為準(zhǔn),吸痰動作應(yīng)輕、快。吸痰負(fù)壓一般為正常值的1/2～1/3[正常吸痰負(fù)壓為60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],吸痰前后用純氧皮囊加壓呼吸>5次,兩次吸痰間隔以經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)恢復(fù)到正常為準(zhǔn),防止發(fā)生缺氧。積極采取胸部物理療法,每4 h翻身叩背1次,便于痰液排出和抽吸。

2.3 預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～25%[2],多為術(shù)中氣體進(jìn)入血管或胸腔內(nèi)至壓力改變所致[3]。術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒神智、肢體活動情況[4],發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。本組患兒術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.4 鎮(zhèn)靜劑的使用

交替使用咪唑安定、嗎啡、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥物。嬰幼兒往往不能耐受氣管插管,對長時間不能撤機(jī)的患兒,必須適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑,防止患兒躁動造成脫管。同時減少呼吸機(jī)對抗和降低耗氧量,防止拔除氣管插管后喉頭水腫。

2.5 體溫監(jiān)測

中低溫體外循環(huán)術(shù)后,嬰幼兒大多有手術(shù)熱發(fā)生,因此術(shù)后體溫監(jiān)測十分重要[5-6]?；純盒g(shù)畢回ICU后常規(guī)使用開放式溫床,保持溫床溫度在28～32℃。本組中,132例術(shù)后體溫升至38.5℃以上,對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.6 水電解質(zhì)監(jiān)測

由于體外循環(huán)術(shù)后血液稀釋和機(jī)體對創(chuàng)傷及手術(shù)的反應(yīng),嬰幼兒可能會產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏綜合征,致組織間隙水腫。因此術(shù)后須控制液體入量與速度,用微量輸液泵勻速泵入,并根據(jù)CVP或患兒前囟的隆起和凹陷來判斷進(jìn)液量。

體外循環(huán)術(shù)后利尿劑的應(yīng)用和大量鉀離子細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,易出現(xiàn)低鉀血癥。本組中109例低血鉀,血鉀2.5～3.0 mmol/L。對此可用 0.2～0.3 mmol/kg氯化鉀加入10～30 mL液體中,1 h內(nèi)用微量泵注完(從中心靜脈輸入),20 min后復(fù)查血鉀,直至血鉀達(dá)到正常范圍。如尿量少于1 mL/(kg·h),應(yīng)停止補(bǔ)鉀。

2.7 氧療護(hù)理

根據(jù)血氣分析結(jié)果和SpO2數(shù)值隨時調(diào)整患兒吸入氧濃度,根治術(shù)后SpO290%～92%、姑息術(shù)后SpO275%左右停止吸氧。防止長時間吸氧造成患兒視神經(jīng)和肺損傷。

2.8 營養(yǎng)支持

一般患兒術(shù)后當(dāng)日拔除氣管插管4～6 h后試喂糖水,術(shù)后第1天過渡到正常飲食[7-8]。重癥患兒需長期使用呼吸機(jī)者,術(shù)后可先選擇靜脈營養(yǎng),再給予胃腸營養(yǎng)。胃腸功能許可時,在術(shù)后48 h給予鼻飼牛奶,維持熱卡251.0～334.7 kJ/(kg·d),漸加至418.4～627.6 kJ/(kg·d)。胃腸功能差者給予腸外營養(yǎng),維持熱卡251.0kJ/(kg·d)。每次喂養(yǎng)前了解胃內(nèi)容物是否儲留,如儲留量超過進(jìn)食量的50%,則停喂1次。儲留量未超過進(jìn)食量的50%,給予量應(yīng)為進(jìn)量減去儲留量。

3 討 論

低體重患兒抵抗力低,對體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差,且病情變化快。術(shù)后觀察護(hù)理要求及時準(zhǔn)確,科學(xué)細(xì)致,嚴(yán)格控制出入量,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,正確選擇呼吸模式和設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),保持呼吸道通暢,注意神志、肢體活動,發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生。此外控制體溫、維持水電平衡、合理氧療、營養(yǎng)支持等都是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。

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