鐘泳堅 丘青中 李豫明 廣東省佛山市南海區(qū)中醫(yī)院骨一科(佛山528200)

筆者自2001年9月至2006年3月間,采用三維牽 引法治療不穩(wěn)定性骨盆骨折 30例,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組 30例,男 18例,女 12例;年齡17～ 59歲,平均34.8歲。全部病例經X線攝片確診,其中21例行CT掃描。骨盆骨折按 Tile分類[3]:B1型14,B2型10例,C型6例。骨折均為高能量暴力創(chuàng)傷:車禍傷 15例,壓砸傷8例,高處墜落傷7例。合并顱腦損傷 3例,胸部損傷 4例,腎挫傷 4例,膀胱破裂 3例,尿道損傷 2例,直腸損傷 2例,陰道撕裂傷2例,骨盆神經損傷2例,他處骨折 22例。

治療方法 首先搶救創(chuàng)傷性出血性休克及其他危及生命的并發(fā)傷,待生命體征平穩(wěn)后再行骨折治療。骨盆不穩(wěn)性骨折采用三維牽引方法牽引:矢向:骨盆懸吊牽引;縱向:沿股骨干縱軸的牽引(多采用股骨髁上牽引,亦可采用脛骨結節(jié)骨牽引,牽引重量為體重1/5～ 1/7)。橫向:經股骨上端的側方牽引(一般采用經股骨大粗隆穿釘?shù)姆椒?牽引重量為5～ 7KG)。三維牽引有機結合,可以矢向與縱向牽引結合,主要針對骨盆環(huán)縱向不穩(wěn)定和旋轉不穩(wěn)定,尤其對“開書”型骨折伴縱向移位、恥骨聯(lián)合分離者更適合。可以橫向與縱向牽引結合,主要針對縱向不穩(wěn)伴髖臼骨折、骨盆環(huán)變形者。治療Tile分類C型骨盆骨折,可矢向與縱向牽引結合、橫向與縱向牽引結合、甚至矢向、橫向與縱向牽引均結合。牽引期間定期復查X線片,并注意肢體感覺及血運情況,以調整牽引方向及牽引重量。開始時宜用大重量,待復位滿意后,再減至維持量維持固定 4～ 6周,直至骨折臨床愈合后拆除牽引。牽引期間應加強下肢肌肉舒縮和關節(jié)屈伸活動,解除固定后即可下床開始扶拐站立與步行鍛煉。

療效標準 參照 Matta等標準[4],優(yōu)等:治療后骨折分離移位＜4 mm;良好:治療后骨折分離移位4～10mm;11～ 20mm為可,差等:治療后骨折分離移位＞20mm。

治療結果 本組 30例,經上述治療及 6～ 24個月(平均12個月)隨訪,骨折均達臨床愈合。復位較滿意,下肢等長,基本恢復正常功能。本組優(yōu)18例,良 8例,可 4例,優(yōu)良率 86.7%。

討 論 手術內固定指征 骨盆骨折很少有切開復位內固定的指征,一方面因為大多數(shù)不穩(wěn)定骨盆骨折均涉及骨盆后部,手術顯露及內固定均較困難;另一方面大多數(shù)骨盆骨折通過牽引和手法復位等治療,即使復位稍差,只要骨折能愈合,亦能獲得較好的功能[2]。骨盆骨折的絕對手術指征應該為:①開放性骨折需要行清創(chuàng)縫合術;②骨折塊刺入盆腔,損傷盆腔臟器;③有移位的髖臼骨折。

三維牽引作用 引起不穩(wěn)定性骨盆骨折暴力方向有 3種:前后壓縮、側方擠壓和垂直剪力[5]。根據(jù) Tile分類[3]:前后壓縮暴力造成骨盆外旋不穩(wěn)定,恥骨聯(lián)合分離,使骨盆呈翻書樣損傷(B1型);側方擠壓造成骨盆內旋不穩(wěn)定,骨盆前部結構緊縮,后部的骶骨壓縮骨折,使骨盆呈閉卷樣損傷(B2)。垂直剪力會使整個骨盆底破裂,包括后方骶髂復合體以及骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶。在軀干縱軸方向發(fā)生移位,造成垂直不穩(wěn)定,同時存在旋轉不穩(wěn),即C型骨盆骨折。如高處墜下,著地后強大的垂直剪力可致患者骶髂關節(jié)、恥骨聯(lián)合脫位,恥骨上支骨折、坐骨骨折,骨盆主副弓均可能斷裂,失去支架作用,整個骨盆由于腰部肌肉群的收縮而向上向內移位,恥骨體、坐骨體亦隨之向上向內移位。故根據(jù)相反作用力原理,采用股骨髁上或脛骨結節(jié)骨牽引,通過大重量的垂直牽引力,對抗腰肌的向上牽引力,從而使骨盆的向上移位得以糾正,同時由于各腰腹肌肉的協(xié)同作用,使骨盆旋轉方向的移位亦得到一定程度的恢復。結合骨盆懸吊牽引可糾正骨盆環(huán)分離及骨盆外旋不穩(wěn)定,恥骨聯(lián)合分離,治療Tile分類B1型骨盆骨折。因此對某些粉碎性不穩(wěn)定性骨盆骨折,我們亦可不采取手術治療的方法,而是給予三維牽引法治療,獲得良好的療效。

治療注意事項 牽引重量分為復位牽引重量和維持牽引重量,其復位牽引重量視移位程度、患者年齡、體重大小而不同,牽引過程中須密切觀察,牽引過度會加重骨盆損傷,牽引重量不足又難以達到復位效果。待牽引復位后須床邊攝片證實復位并改為維持牽引重量,牽引時間一般為 6～ 8周,6周前不宜減輕牽引重量或隨意過早終止牽引,以免在韌帶及骨折未愈合前再移位。8周后即逐漸床上坐起,部分負重直至全部負重行走。造成骨盆粉碎性不穩(wěn)定性骨折的損傷,多為高能量暴力損傷,往往合并有其他多種嚴重的并發(fā)癥,如:顱腦損傷,胸腹部腔臟器損傷,盆腔臟器損傷以及神經血管損傷。治療時宜先處理這些急癥重癥,待情況穩(wěn)定后,再處理骨盆骨折。采用股骨髁上牽引法治療不穩(wěn)定性骨盆骨折宜盡早進行,只要病人身體情況允許,就應果斷行股骨髁上牽引。并定期復查 X光照片,以了解骨盆復位的情況,及時對牽引方向及牽引重量作出相應的調整。對Tile分類B1型單純下肢骨牽引可加重髂翼外旋,應加用骨盆兜懸吊克服外旋畸形;對Tile分類B2型則應避免使用骨盆兜懸吊。因懸吊擠壓可使原髂翼內旋加重,應調整傷側下肢外展外旋位下牽引,通過髖臼牽拉髂骨向外旋,以矯正髂翼內旋畸形[6]。

三維牽引優(yōu)點 采用本方法治療不穩(wěn)定性骨盆骨折,其優(yōu)點在于:保持了骨傷科的中醫(yī)治療特色,可以減輕患者的思想及經濟負擔,免除二次手術的后患之憂,而且操作方法簡單安全,易于掌握,且療效可靠、良好,對于經濟上有困難及有手術禁忌癥的患者,本治療方法不失為一種行之有效的治療方法。但治療時亦應注意防治因牽引治療而引起的一系列并發(fā)癥,如:牽引針眼感染、神經血管損傷、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。

手術內固定缺點 雖然目前手術內固定器械日趨完善,手術技術日益提高,但手術治療骨盆骨折是一種創(chuàng)傷大、技術要求高的治療手段,還存在一定的弊端。

若采用前路手術,易出現(xiàn)以下問題:①術后易并發(fā)感染;②限于目前手術水平和手術器械,手術只能基本恢復骨盆環(huán)的基本形態(tài),無法達到堅強的內固定,若為追求堅強的內固定,則手術創(chuàng)口很大,手術難度增加,加重創(chuàng)傷;③螺絲釘擰入骶骨體時,有損傷馬尾神經或骶神經的危險;④術中采用“C”臂機觀察復位情況及螺釘?shù)奈恢?術者及患者均需接觸大量X線照射,對人體可造成一定的損害。

若采用后路手術,其不足之處有:①可能損傷骶神經;②雙側骨盆骨折不能應用;③V型骨折術中無法通過觸摸坐骨大切跡來評估復位情況而加大手術的難度;④后路手術傷口不易護理,易造成手術傷口感染。

另外,手術治療骨盆骨折,骨折愈合后還需拆除內固定,這又無可避免地加重了患者思想及經濟負擔,這是廣大患者所不能接受的。

綜上所述,目前對于大多數(shù)骨盆骨折,包括穩(wěn)定骨折及相當多一部分不穩(wěn)定骨折,采用保守治療均已可取得較滿意的療效。本組30例雖然為不穩(wěn)定性骨盆骨折,但綜合考慮患者當時損傷情況及經濟情況,采用三維牽引的療法,同樣取得了良好的效果。本組30例的治療療效提示:并非所有的不穩(wěn)定骨盆骨折,均要采取手術治療,考慮手術治療時宜嚴格控制手術指征。

[1] Mcmurtry R,Walton D,Dick son D,etal.Pelvic disrup tion in the polytraumatized patient: amanagement protocol.Clin Orthop,1980,(151):22-30.

[2] 張遠鷹.實用創(chuàng)傷骨科學[M].長春出版社,1998,384.

[3] Olson SA,Pollak AN.Assessment of pelvic ring stablility after injury,indications for surgical stabilization.Clin Orthop,1966,(329):15-27.

[4] Matta JM ,TornettaP. Internal fixation of unstable pelvic ringinjuries.Clin Orthop,1996,329:129.

[5] T ileM.Pelvic ring fractures:should they be fixed?J Bone Joint Surg(Br)1988,70:1.

[6] 馬夢昆,陳 鴻.旋轉不穩(wěn)型骨盆骨折的診治[J].中國骨傷,2000,13(5):9.