楊平平,葉 欣

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271000; 2.山東省立醫(yī)院腫瘤中心，山東 濟南 250021)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，實體瘤的局部熱消融(Thermalablation)技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代腫瘤綜合治療中行之有效的方法之一。熱消融技術(shù)主要包括微波、射頻、激光、冷凍和高強度聚焦超聲等。微波消融(microwaveablation，MWA)治療技術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、操作簡便、可反復施行、療效確切等優(yōu)點，為腫瘤的局部治療提供了一種新途徑。目前該技術(shù)已成為了國內(nèi)外學者研究的熱點，現(xiàn)就微波消融技術(shù)及臨床應(yīng)用研究進展綜述如下。

1 MWA治療腫瘤的作用機制

腫瘤組織由于富含水分(水是吸收微波的最好介質(zhì))及相對乏氧致pH值降低等特點，較正常組織對熱更敏感，MWA技術(shù)利用微波的熱效應(yīng)，在影像技術(shù)引導下，將植入式微波天線插入到腫瘤組織中在極短時間內(nèi)產(chǎn)生65 ℃～100 ℃的局部高溫，使腫瘤組織發(fā)生完全凝固性壞死，從而達到腫瘤原位滅活或局部根除的目的，而周圍正常組織不受損傷或損傷較小。

2 MWA技術(shù)的進展

近年來，隨著材料學及影像設(shè)備的迅猛發(fā)展，國內(nèi)外MWA治療技術(shù)日臻完善，主要表現(xiàn)在微波天線性能、組合方式、發(fā)射頻率及精準導航四個方面。

2.1 天線性能

傳統(tǒng)的天線存在桿溫較高致使組織焦化而能量傳輸受阻的問題，內(nèi)置冷循環(huán)系統(tǒng)的出現(xiàn)使之迎刃而解。Xiao等[1]以氧氣為冷卻氣體消融離體豬肝，形成了較理想的類球體壞死凝固區(qū)，且天線后向未出現(xiàn)冷區(qū)，為臨床應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。水冷式微波天線前端采用縫隙連接，消融時冷卻水在縫隙后方的天線內(nèi)外導體之間循環(huán)，近期研究表明[2]冷卻水在消融開始就改變了微波輻射熱場，使消融區(qū)更接近橢球形或球形，而水的流速對消融范圍無顯著性影響。

2.2 組合方式

Phasukkit等[3]通過對三源微波天線的組合排列及三維有限元設(shè)計分析，提出了應(yīng)用多源組合熱場的方式可以解決非對稱腫瘤的適形消融問題并可顯著擴大消融范圍，50W，60s時消融的最大縱、橫徑為8.1cm×4.6cm，最大體積為30.7cm3。

2.3 發(fā)射頻率

目前2450MHz微波廣泛應(yīng)用于臨床，然而微波頻率較高則穿透深度相應(yīng)較小且能量衰減損耗較多。Sun等[4]應(yīng)用915MHz和2450MHz微波天線行動物消融實驗發(fā)現(xiàn)，相同的能量輸出條件下前者消融的范圍更大，應(yīng)用前景更廣闊。

2.4 精準消融技術(shù)

微波天線的精確植入是腫瘤適形消融的關(guān)鍵，目前植入技術(shù)高度依賴手術(shù)醫(yī)師的個人經(jīng)驗，為了解決這一難題，Liang等[5]應(yīng)用影像資料重建三維可視化模型，以獲得腫瘤的形狀、大小及空間位置等信息，通過計算機輔助模擬系統(tǒng)重建三維熱場，同時借助專家?guī)煜到y(tǒng)制定精準的個體化消融方案，從而達到最佳的臨床療效。

3 MWA治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用

3.1 肝癌

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年,居于惡性腫瘤的第5位，死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。手術(shù)切除仍被公認是其根治的首選方法。然而由于各種原因，能進行手術(shù)的患者僅占20%～25%[6]。大量的臨床應(yīng)用證實了MWA具有升溫快、消融范圍大及形態(tài)規(guī)則、局部復發(fā)率低[7]等優(yōu)點在肝癌治療中取得令人滿意的療效[8-10]，實現(xiàn)了對直徑4cm以內(nèi)的肝細胞癌一次治療完全滅活的目的[11]。

3.1.1適應(yīng)證

以根治為目的的適應(yīng)證包括: ①單發(fā)腫瘤，腫瘤最大徑≤5cm。②多發(fā)腫瘤，數(shù)目≤3個，每個腫瘤最大徑≤4cm。③腫瘤距離周邊重要結(jié)構(gòu)(如左右肝管等)≥0.5cm。④無門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移。⑤肝功能為ChildA級或B級，無頑固性腹水。⑥凝血酶原活性>50%，血小板計數(shù)>70×108/L。對于晚期腫瘤它也可以作為一種有效的姑息療法，減輕瘤負荷，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

3.1.2臨床療效

在實際治療中，臨床療效除了與初治腫瘤的最大徑及形狀有關(guān)外，還與患者的選擇適當與否、天線組合方式以及操作者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。

3.1.2.1原發(fā)性肝癌

對于直徑<3cm的單個原發(fā)性肝癌其遠期療效可與手術(shù)相媲美，5年生存率達57%[12]。Wang等[8]對194例原發(fā)性肝癌患者行MWA，直徑<5cm的單個腫瘤消融后，1、3、5年的無病存活率分別為72.8%、54.0 %和 33.0%，和手術(shù)切除組相比無顯著性差異。

目前，關(guān)于應(yīng)用MWA治療直徑>5cm的原發(fā)性肝癌療效的報道不多，Yin等[13]應(yīng)用射頻和MWA治療109例原發(fā)性肝癌患者，結(jié)果：腫瘤完全消融率為92.6%，局部復發(fā)率為22%，遠處復發(fā)率為53.2%，患者1、3、5年的累積生存率分別為75.8%、 30.9%、15.4%。作者認為，直徑3.0～7.0cm的腫瘤行消融治療是安全有效的。

3.1.2.2轉(zhuǎn)移性肝癌

Ianniti等[14]應(yīng)用MWA治療無法行手術(shù)切除的肝癌患者87例224個腫瘤，其中轉(zhuǎn)移性肝癌64例，22個腫瘤直徑>4cm。采用單根或組合天線消融94次，條件為915MHz，45W，10min。平均隨訪期為19個月，41例(47%)患者無病存活，37例(43%)患者出現(xiàn)局部復發(fā)，有6個(2.7%)腫瘤在消融部位出現(xiàn)復發(fā)，未出現(xiàn)操作相關(guān)的死亡。可見，MWA對晚期轉(zhuǎn)移性肝癌也是一種安全有效的方法。

3.1.2.3特殊位置的肝癌

近年來，隨著影像設(shè)備和消融技術(shù)的發(fā)展，MWA的臨床應(yīng)用范圍顯著擴大，使以往一些治療的“禁區(qū)”變得可行。Zhou等[15]應(yīng)用MWA治療53個距離胃腸道<0.5cm的肝癌，消融時溫度控制在45 ℃～58 ℃之間，其中33例聯(lián)合無水乙醇注射(2～27ml)。結(jié)果47個病灶(88.7%)實現(xiàn)完全性消融，未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥，也無膽管損傷等延遲并發(fā)癥，發(fā)生腫瘤播散1例。作者認為，配合嚴格的實時溫度監(jiān)測，應(yīng)用MWA聯(lián)合無水乙醇注射對臨近胃腸道的肝癌病灶可以實現(xiàn)較高的完全消融率，且操作安全。當然，客觀評價其遠期療效還需要大樣本病例的臨床研究。

3.1.3常見副反應(yīng)及并發(fā)癥

Liang等[16]分析了1136例患者1928個癌灶MWA治療出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)：一般并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、局部疼痛、無癥狀的反應(yīng)性胸腹水、膽囊壁增厚、膽管輕微狹窄、肝被膜下血腫、動靜脈瘺、不需處理的皮膚燙傷、肝功能異常等，通常在1～2 周內(nèi)可以自愈。嚴重并發(fā)癥30例(2.6%)，其中肝膿腫和膿胸 5例，膽管損傷2例, 腸穿孔2例, 腫瘤播散5例，需要動脈栓塞治療的出血1例，需要切除處理的皮膚嚴重燙傷3例，需要穿刺引流處理的胸腔積液12例。

并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅影響康復進程及生活質(zhì)量，嚴重的甚至危及生命。實際治療中退針時關(guān)閉循環(huán)水泵，應(yīng)用微波短時間燒灼針道，可有效減少出血及針道種植[17]，術(shù)前行人工液腹可以避免膈肌的熱損傷?？傊_地選擇患者和消融方式、術(shù)前術(shù)后預防用藥、嚴格無菌操作等措施有望減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 肺癌

肺癌是目前嚴重威脅人類生命的最常見的惡性腫瘤，全球肺癌平均發(fā)病率為20/10萬人，中國22/10萬人，死亡率在惡性腫瘤相關(guān)死亡原因中居于首位。MWA技術(shù)為肺癌的治療提供了新思路，大量研究證實該方法是安全有效的。

3.2.1適應(yīng)證

目前認為適應(yīng)證為: ①不能手術(shù)切除的原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，病灶數(shù)目<3個，最大徑<3cm; ②手術(shù)切除后的復發(fā)病灶; ③腫瘤邊緣距離肺門等重要位置≥0.5cm；④對放療和化療有嚴重反應(yīng)的患者；⑤要求消融而無禁忌證的患者。

3.2.2臨床療效

Wolf等[18]對50例肺癌患者行CT引導下MWA66次，治療后行增強CT和PET掃描隨訪觀察。平均隨訪期10個月，1年的局部控制率為67%，平均16.2個月以后首次復發(fā)，患者1、2、3年的累積生存率分別為65%、55%、45%。

3.2.3常見副反應(yīng)及并發(fā)癥

Wolf等[18]應(yīng)用MWA治療肺癌時出現(xiàn)的并發(fā)癥有氣胸(26/66)、咯血(4/66)和皮膚燙傷(2/66), 未見大量胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。對于某些位置較深的病灶，應(yīng)盡可能縮短穿刺的路徑，并避免微波天線穿過肺葉間裂以防止氣胸及易發(fā)生感染的空洞形成[19]。

3.3 乳腺癌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年受此病威脅的女性超過100萬[20]。近年來，人們逐漸認識到乳腺癌從一開始就屬于全身性疾病，一味的擴大手術(shù)范圍并不能提高其療效，同時，隨著生活理念的轉(zhuǎn)變, 患者不僅要求治愈腫瘤，而且要求盡量保持乳房外形的美觀。因此，乳腺癌的治療手段正向著微創(chuàng)的方向發(fā)展，而日臻完善的消融技術(shù)無疑成為患者的選擇之一。用于乳腺癌治療的消融技術(shù)主要包括：射頻、冷凍、間質(zhì)激光、高強度聚焦超聲以及微波[21]。目前臨床應(yīng)用MWA治療乳腺癌的報道不多，而射頻消融成為國內(nèi)外研究的熱點，在治療乳腺等淺表器官時消融形態(tài)的可控性顯得尤為重要，而研究證實在這方面MWA優(yōu)于射頻消融，因此可以預測MWA今后也將成為乳腺癌的治療手段之一。

3.3.1適應(yīng)證

參照保乳手術(shù)的原則，MWA治療乳腺癌的適應(yīng)證掌握的相對較嚴，包括：①單發(fā)腫瘤且癌灶內(nèi)無廣泛管內(nèi)癌成分；②腫瘤直徑<3cm且距離乳頭≥2cm，距離皮膚>1cm；③乳房大小及形狀無異常，腫瘤與乳房大小的比例適當；④淋巴結(jié)N0～1；⑤可耐受放療的乳腺癌患者；⑥自愿要求消融且無絕對禁忌證的患者。

3.3.2臨床療效

MWA治療乳腺癌在很大程度上滿足了患者對形體美的要求，具有較好的應(yīng)用前景，但目前尚缺乏多中心大樣本的臨床研究和較長期的隨訪觀察，以期評估遠期療效。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌是一種復雜的異質(zhì)性疾病[22]，常有不同的轉(zhuǎn)歸，開展多學科、多手段相結(jié)合的綜合治療可進一步降低MWA治療的局部復發(fā)率，針對患者自身情況實施個體化治療有望取得最佳的治療效果。

Vargas[23]等通過前瞻性隨機臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)：微波消融治療25例乳腺癌(腫瘤直徑平均為1. 8cm)患者，其中17例(68% )出現(xiàn)不同程度的凝固性壞死。

3.3.3常見副反應(yīng)及并發(fā)癥

因為乳腺位置表淺，所以很可能在短時間內(nèi)就出現(xiàn)皮膚燙傷，操作時用冰袋敷蓋消融區(qū)域皮膚可有效減輕燙傷，其他可能的并發(fā)癥有腫瘤邊緣殘留、皮下硬結(jié)、脂肪液化等。

3.4 腎及腎上腺惡性腫瘤

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，研究認為對于不能手術(shù)的患者應(yīng)用保留腎功能單位的微創(chuàng)治療是可行的[24]。Zhang[25]等通過對兔腎VX2腫瘤行經(jīng)皮MWA和根治性切除術(shù)比較得知兩者療效無顯著性差異，前者腫瘤完全壞死率為83.3%，且操作簡便，對腎功能無明顯影響，這一研究結(jié)果為臨床腎癌患者的治療提供了可靠的依據(jù)。

3.4.1臨床療效

Wang等[26]采用微波消融治療腎腫瘤30例(直徑1.1～4.7cm)、腎上腺腫瘤8例(直徑1.9～4.5cm)。治療后行增強CT或MR掃描以評價治療效果。結(jié)果表明，MWA后38例腫瘤完全壞死，隨訪期內(nèi)無腫瘤局部復發(fā)。

3.4.2常見副反應(yīng)及并發(fā)癥

MWA治療腎及腎上腺腫瘤的副反應(yīng)及并發(fā)癥報道不多，主要有血壓升高、心跳加速等，考慮與腎上腺受到熱刺激激素分泌增加有關(guān)，并發(fā)癥最常見的是鏡下血尿，部分患者有肉眼血尿，另外還可能出現(xiàn)腎周血腫、腎盂內(nèi)出血及急性腎功能衰竭等。

3.5 胰腺癌

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，也是最致命的癌癥，其病程短、病情進展快、死亡率高，中位生存期6個月左右，被稱為“癌中之王”。而MWA技術(shù)為其姑息治療提供了機會。

3.5.1臨床療效

Lygidakis等[27]開腹直視下應(yīng)用MWA治療15例局部晚期胰腺癌患者，其中瘤體位于胰頭和鉤突部12例、位于胰頭和胰體部3例，腫瘤直徑為4～8cm。結(jié)果顯示，所有癌灶均出現(xiàn)局部凝固性壞死，最長生存時間達到22個月?？梢姡琈WA治療進展期胰腺癌是有效、可行的，可作為局部晚期胰腺癌姑息減癥或綜合治療的手段之一。

3.5.2常見副反應(yīng)及并發(fā)癥

Lygidakis等[27]治療的15例患者中有6例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，其中輕度胰腺炎2例，無癥狀的血淀粉酶增高2例，胰腺性腹水1例，輕微出血1例。

3.6 其他惡性腫瘤

經(jīng)皮MWA治療有癥狀的骨轉(zhuǎn)移瘤，隨訪三個月，骨痛減輕有統(tǒng)計學意義[28]。MWA治療技術(shù)對于分化好的甲狀腺癌經(jīng)內(nèi)鏡治療后隨訪125個月，中位生存期可以達到50個月[29]。另外，MWA治療技術(shù)還可以應(yīng)用于食管癌、前列腺癌、盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等。

4 MWA的臨床療效和影像學監(jiān)測評價

4.1 療效判斷標準

目前國際上臨床試驗廣泛采用RECIST(ResposeEvaluationCriteriainSolidTumor)療效評價標準。但是近年來發(fā)現(xiàn)它并不是任何腫瘤都適用[30]：MWA治療后即使腫瘤完全壞死，按照RECIST標準也只是PR(PartialRasponse，病灶最長徑總和縮小≥30%維持4W)，因為治療后消融區(qū)域形成瘢痕并且長期存在。由此可見，RECIST標準是評價MWA療效的方法之一，但絕非“金標準”；主要應(yīng)用“功能影像”方法，如：動態(tài)CT、MR彌散成像、超聲造影、PET等；部分腫瘤判斷療效時需要參考“腫瘤標記物”，如：肝癌參考AFP、前列腺癌參考PSA等。

4.2 影像變化

監(jiān)測MWA后的療效一直是國內(nèi)外學者關(guān)注的問題。超聲、CT和MRI是常用的影像學方法。國內(nèi)外學者公認以增強CT掃描顯示無強化作為判斷腫瘤完全壞死的重要指標。另外，MWA治療前后的MRI對比分析對于療效的判斷具有重要意義，但因其價格較高，在臨床應(yīng)用相對較少，而超聲造影可望成為臨床檢測MWA療效的可靠方法。

5 MWA治療的局限性

①靶區(qū)內(nèi)癌細胞的殘留，尤其是直徑>5cm的腫瘤，消融的徹底性尚存在一定難度。

②臟器的運動、解剖部位、組織學特點和影像學局限。

③某些癌種缺乏隨機的前瞻性臨床試驗。

④尚缺乏公認的療效判斷標準。

6 結(jié) 語

MWA治療技術(shù)是一種人性化、個體化治療，是繼手術(shù)、放療、化療及生物治療后又一種行之有效的腫瘤治療手段。目前, 綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢，在充分權(quán)衡增加一種治療可能給患者帶來的得失后，通過多學科、多手段的協(xié)作，充分發(fā)揮各自的優(yōu)點，從而達到提高療效的目的。

總之，隨著影像設(shè)備及材料學的不斷發(fā)展，MWA治療技術(shù)不僅可以有效地治療部分早期腫瘤，而且可以有效地減少晚期實體腫瘤的負荷，提高患者的生活質(zhì)量并且延長患者的生存期，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景，為患者長期帶瘤生存甚至治愈提供了可靠的依據(jù)。

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