殷素鳳

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科,江蘇泰州,225300)

下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié),阻塞靜脈血腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙。Clarke等報(bào)道,在沒有任何干預(yù)的情況下,全髖置換及全膝置換術(shù)后DVT的發(fā)生率分別為32%和66%[1]。DVT可發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi),高峰在術(shù)后1～3 d內(nèi),也可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),其發(fā)生率逐漸降低,如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療,可導(dǎo)致下肢功能完全或部分喪失而致殘,并可發(fā)生致命的肺栓塞。因此早期做好DVT的護(hù)理尤其重要。2004年1月～2008年12月本科共收治人工髖關(guān)節(jié)置換患者83例,均取得良好的護(hù)理效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者83例,其中男50例,女33例,年齡38～89歲,平均61.2歲,其中股骨頸骨折48例,股骨頭無菌性壞死21例,股骨頭缺血性壞死4例,股骨頭骨折2例,強(qiáng)直性脊柱炎1例,其他7例。

1.2 手術(shù)方法

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)67例,人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例。

1.3 結(jié)果

住院時(shí)間平均28.5 d,均未發(fā)生DVT并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前評(píng)估

病史:術(shù)前必須詳細(xì)詢問患者是否有血栓栓塞、糖尿病或高血脂癥、下肢靜脈曲張等病史,近期是否使用止血?jiǎng)⑹欠裼形鼰熓返取?/p>

年齡:隨著年齡的增長(zhǎng),患者的發(fā)病率會(huì)明顯增加,80歲較30歲的發(fā)病率可增加30倍[2]。

術(shù)前檢查:常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體等測(cè)定。

2.1 根據(jù)評(píng)估做好高危人群宣教,進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)護(hù)理

向患者及家屬講解DVT發(fā)生的原因、危害性、常見癥狀,告知患者如有不適告知醫(yī)護(hù)人員。勸其戒煙酒,避免高膽固醇飲食,進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食,忌辛辣及過冷、過熱飲食、多飲水(日飲水>3 000 mL)、保持大便通暢、避免受涼感冒而引起咳嗽等,以免增加腹壓從而影響下肢靜脈回流。

2.2 術(shù)后的預(yù)防護(hù)理

早期主動(dòng)活動(dòng):強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)尤其重要。術(shù)后下肢保持外展中立位,麻醉作用消失后即主動(dòng)開始患肢的肌肉舒縮活動(dòng)及被動(dòng)肌肉擠壓運(yùn)動(dòng),自跟腱向上擠壓患肢小腿、大腿肌肉,促進(jìn)下肢靜脈回流,3～4次/d,每次50下左右,第2天開始關(guān)節(jié)背伸屈運(yùn)動(dòng),協(xié)助患者行三點(diǎn)(雙肘及健康下肢)或四點(diǎn)(雙肘、健肢及頭部)支撐,引體抬臀,每1～2 h 1次,不僅可以有效預(yù)防骶尾部皮膚壓瘡,還可以起到變換體位,促進(jìn)全身血液循環(huán)的作用。根據(jù)病情,可抬高床頭 2～3次/d,不超過30 min/次,以防髖關(guān)節(jié)疲勞。同時(shí)行髖膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),逐漸由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng),活動(dòng)時(shí)避免屈髖>90°,循序漸進(jìn)直至下床行走。

保持引流通暢,減少局部壓迫:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流管,引流管于24～48 h引流量逐漸減少后予以拔除。若引流不暢易導(dǎo)致局部血腫,不僅增加了感染機(jī)會(huì),也使血腫下血管受壓,使血流緩慢。因此,必須定時(shí)擠壓引流管,密切觀察引流情況,保持有效引流。

穿彈力長(zhǎng)襪:加壓彈力長(zhǎng)襪可減少靜脈瘀滯和增加回流,降低末端腓腸靜脈血栓。

預(yù)防性抗凝治療的護(hù)理:因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)損傷大,術(shù)后一般用抗凝劑而不用止血?jiǎng)?術(shù)后給予低分子肝素鈣(速碧林)0.4 mL皮下注射,1次/d,持續(xù)7 d的方法預(yù)防術(shù)后DVT,低分子肝素在抑制血栓形成的同時(shí)很少影響凝血功能,而低分子右旋糖酐不僅有擴(kuò)容和降低血液粘稠度的作用,還有抑制血小板聚積和釋放作用,抑制血小板粘附和紅細(xì)胞的聚積,從而防止血栓形成。

對(duì)下肢靜脈的保護(hù):禁止在患側(cè)肢體進(jìn)行靜脈輸液,以維持患肢血管壁的完整性,減輕血管內(nèi)膜的損傷。進(jìn)行靜脈輸液時(shí),要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,同時(shí)避免在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺。輸注對(duì)血管壁有較強(qiáng)刺激的藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)行稀釋并且輸注速度要慢,必要時(shí)重新建立靜脈通道[3]。

2.3 病觀觀察

治療DVT的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。嚴(yán)密觀察患肢情況注意觀察患肢皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況[4-5]。

患肢腫脹:這是下肢靜脈血栓形成后最常見的癥狀,患肢組織張力高,呈非凹陷性水腫。

疼痛和壓痛:重視患者的主訴,疼痛的原因主要有2方面:①血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應(yīng),使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。②血栓堵塞靜脈,使下肢靜脈回流受阻,患側(cè)肢疼痛,直立時(shí)疼痛加重。

淺靜脈曲張:淺靜脈曲張屬于代償性反應(yīng),當(dāng)主干靜脈堵塞后,下肢靜脈血通過淺靜脈回流,淺靜脈代償性擴(kuò)張。

下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況:足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,皮溫降低。

2.4 DVT發(fā)生后的護(hù)理

心理護(hù)理:下肢DVT引起的腫脹、疼痛給患者帶來很大的痛苦,而且影響原發(fā)病的恢復(fù)和生活,護(hù)士應(yīng)觀察其心理變化,運(yùn)用語言技巧進(jìn)行疏導(dǎo),講解臥床期間活動(dòng)的重要性,并指導(dǎo)患者掌握正確的鍛煉方法,講解深靜脈血栓的危害性,結(jié)合成功病例治療效果,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。

絕對(duì)臥床休息:抬高患者20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°左右,注意保暖;床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脫落而導(dǎo)致肺血栓;觀察患肢腫脹程度、末梢循環(huán)等變化。

遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓藥物:觀察有無出血傾向,監(jiān)測(cè)凝血功能。溶栓后患者不宜過早下床活動(dòng),患肢不能過冷、過熱,以免栓塞部分溶解后血栓脫落而致肺栓塞。

配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療:術(shù)后患肢用彈力繃帶包扎并抬高,注意觀察患肢遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及腫脹消退情況,術(shù)后3 d繼續(xù)給予抗凝、溶栓治療。

警惕肺栓塞的形成:臨床無癥狀性肺栓塞多見,一般在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生,而且多發(fā)生在久臥開始活動(dòng)時(shí),必須予以警惕。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)氣急、咳嗽、呼吸困難、咯血樣泡沫痰等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)處理[6]。

3 討 論

1856年,Vir-chow提出靜脈血栓形成的3大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài),其中血流滯緩是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要原因[7]。術(shù)前要正確地評(píng)估,針對(duì)相應(yīng)病因護(hù)理人員及時(shí)采取護(hù)理措施,術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng),穿彈力長(zhǎng)襪。預(yù)防性抗凝治療等是預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的主要預(yù)防措施。

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[3] 丁艷玲,馮學(xué)華,郭立芬,等.高齡下肢骨折62例下肢深靜脈血栓形成預(yù)防及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(12):115.

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