吳 王月,陳東陽

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科,江蘇南京,210008)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種常見的關節(jié)退行性改變,主要表現(xiàn)為膝關節(jié)的疼痛和功能不同程度的障礙。作為一種微創(chuàng)治療手段,關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、治療精確的優(yōu)點,在切除病損組織的同時最大限度地減少鄰近組織損傷[1]。本科自2004年1月～2008年1月,應用關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎459例,同時配合良好的術后護理,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

459例中,男 112例,女 347例;年齡 45～82歲,平均59歲。臨床表現(xiàn)膝關節(jié)反復疼痛、腫脹、晨僵、行走疼痛無力、上下樓困難、靜息痛、睡覺痛、關節(jié)彈響和摩擦感、關節(jié)交鎖、活動受限,病史3個月～25年。

1.2 手術方法

患者取平臥位,腰麻,手術方法包括膝關節(jié)灌洗沖洗、病灶清理、膝關節(jié)粘連松解、游離體取出、軟骨手術、骨贅切除或修整、滑膜清理、半月板切除修整手術等。

1.3 結果

所有病例均獲得0.5～2年的隨訪。本組顯效226例,有效203例,無效28例,加重 2例,總有效率93.5%。

2 護 理

2.1 一般護理

手術后按麻醉后常規(guī)護理,一般術后平臥6 h,嚴密觀察生命體征變化。保持膝關節(jié)接近伸直位,同時冰袋冷敷膝關節(jié)6 h,抬高患肢20～30°,以減輕小腿腫脹。注意手術切口出血情況;觀察患肢末梢血運、足背動脈搏動及足趾活動情況;觀察下肢腫脹情況,了解是否有靜脈回流障礙,若有異常及時匯報醫(yī)生。術后鼓勵患者早期活動關節(jié)。麻醉作用消失,下肢肌肉力量恢復即可以鼓勵患者下床上洗手間。術后5d內(nèi)膝關節(jié)外敷燙傷紗墊適當加壓包扎,如果沒有特別不適,一般中間不進行換藥,持續(xù)的適當擠壓有助于減少術后的腫脹反應。

2.2 飲食護理

一般正常容易消化的飲食即可,但是2周內(nèi)忌飲酒及酸辣刺激等。

2.3 康復護理

膝關節(jié)鏡術后科學的功能鍛煉和生活保養(yǎng)是獲得手術預期療效的重要輔助環(huán)節(jié)[2]。早期功能鍛煉一般在麻醉反應消失,生命體征平穩(wěn)后即應進行。包括:①增加肌力鍛煉。手術當天麻醉反應消失后開始患肢的踝關節(jié)背伸、跖屈鍛煉,以減輕足部水腫,并防止深靜脈血栓的發(fā)生。第2天即可練習股四頭肌的靜力收縮。股四頭肌收縮時應見到髕骨上移,鍛煉時要盡量伸直膝關節(jié)。第3天開始進行各種體位的直腿抬高訓練,2次/d,30 min/次。②膝關節(jié)被動鍛煉—CPM康復療法。Salter在上世紀70年代提出了“持續(xù)被動活動療法”(CPM)的理論—滑膜關節(jié)持續(xù)被動活動有利于關節(jié)功能。術后2～3 d可以使用CPM機被動進行膝關節(jié)屈伸鍛煉[3]。將患肢置CPM機上,活動度由0～30°開始,以不引起肢體疼痛、能夠耐受為原則,每日增加活動范圍,2次/d,1 h/次。③膝關節(jié)主動鍛煉。術后3～5 d,可協(xié)助患者主動屈伸膝關節(jié),具體方法有床邊坐位鍛煉法、仰臥屈髖屈膝鍛煉法、坐位屈髖屈膝雙手握踝法。3種鍛煉方法可交替進行,2次/d,15 min/次。④鼓勵早期下床行走,但是一定要注意安全和循序漸進的原則。下床前一定要先在床旁練習坐位,并有人陪伴,防止跌倒。行走的次數(shù)和時間,以患者能耐受的程度逐漸增加,必要時可以口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,幫助消除手術后早期的創(chuàng)傷炎癥反應。⑤注意行走的方式:骨性關節(jié)炎的行走鍛煉,以平地行走為最佳,可以中速行走或者快走,但是不建議激烈跑跳,并注意避免上下樓梯、下蹲等鍛煉方式,不當?shù)腻憻捰锌赡芗又毓切躁P節(jié)炎的疼痛表現(xiàn)。⑥注意體重的控制:骨性關節(jié)炎患者,多數(shù)身體肥胖,過重的體重增加了膝關節(jié)的負擔,不利于骨性關節(jié)炎的恢復,建議患者改變高能量的飲食攝入習慣,以清淡低脂的飲食為主,減少體重結合下肢力量的聯(lián)系,有助于提高膝關節(jié)的承受能力。

2.4 出院指導

出院后仍要繼續(xù)進行功能鍛煉,勞逸結合,循序漸進,直到行走如常為止[4]。多曬太陽,防寒濕,保暖,注意休息,病變的關節(jié)應用護套保護。

術后4周可將仰臥位直腿抬高活動改為坐位主動伸膝活動。方法:坐在凳子上或者床邊,先懸垂小腿,而后極力伸直,在伸直最大程度位維持10 s后放下,訓練時間2次/d,15 min/次。

術后2個月可以進行全面功能康復鍛煉,如快走、慢跑等?；謴推诮Y束后多做對關節(jié)有益的鍛煉如游泳、散步、騎腳踏車、仰臥直腿抬高或抗阻力訓練及不負重位關節(jié)屈伸活動,不做對關節(jié)有害的運動如爬山、爬樓或頻繁下蹲起立活動。

術后1月起,可以每周關節(jié)內(nèi)注射20 mg透明質(zhì)酸作為補充治療,以促進骨性關節(jié)炎的更快更好恢復,共5周。透明質(zhì)酸是構成關節(jié)軟骨和滑液的主要成分,有重要生理功能。骨性關節(jié)炎患者關節(jié)滑液中的透明質(zhì)酸濃度、分子量及粘彈性均低于正常。透明質(zhì)酸在骨性關節(jié)炎的治療中,對軟骨的保護、改善病理性關節(jié)液及潤滑功能、抑制前列腺素的降解對炎性的作用以及緩解疼痛均有一定作用[5]。大部分患者在關節(jié)鏡術后注射透明質(zhì)酸,基本都可以在改善的基礎上再改善20%～40%。

[1] 張穎,徐敏珍.關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的護理[J].上海護理,2008,8(3):48.

[3] 羅寶鳳.關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的康復現(xiàn)狀[J].華夏醫(yī)學,2008,21(4):824.

[4] 張玉芳,張玉紅.健康教育路徑在關節(jié)鏡下骨性關節(jié)炎手術患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2008,14(20):19.

[5] Forster MC,Straw R.A prospective randomized trial comparing intraarticular Hyalgan injection and arthroscopic wash out for knee osteoarthritis[J].Knee,2003,10:291.