曹媛媛,高 勇,顧 軍

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所,江蘇南京,210001)

乳腺不僅是哺乳器官,也是重要的女性器官,是女性形體美的重要組成部分。乳腺疾病常須手術(shù)治療,手術(shù)造成的乳房缺失和某些手術(shù)并發(fā)癥影響女性形體美觀,造成其心理傷害。因此,在治療疾病的同時,盡量減少生理和心理創(chuàng)傷,維持和恢復(fù)女性乳房的美觀形態(tài)是現(xiàn)代乳腺外科發(fā)展的特殊需求。此時,腔鏡的出現(xiàn)使乳腺疾病的外科治療進入了一個新的階段。Kuehn等[1]比較了53例內(nèi)腔鏡輔助下的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃與常規(guī)手術(shù)方法切除的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)與常規(guī)手術(shù)組相比,內(nèi)腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間、平均切除淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)后引流液的量和上肢水腫發(fā)生率均無明顯差異,而長期并發(fā)癥如上肢功能障礙、嚴重的疼痛、淋巴水腫以及與活動有關(guān)的并發(fā)癥內(nèi)腔鏡手術(shù)組比常規(guī)手術(shù)組明顯減少,因此,正逐漸被接受。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者8例,年齡17～65歲,平均36歲。其中乳腺癌7例、乳腺纖維瘤1例。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡乳腺手術(shù)均在全麻下進行,手術(shù)路徑為腋前線。麻醉成功后,患者取仰臥位,手術(shù)側(cè)抬高,常規(guī)消毒鋪巾。于腋前線乳頭平面乳腺下緣,乳腺上緣連線中點各切一0.5～1 cm切口。在3個切口下應(yīng)先以蒸餾水、生理鹽水、利多卡因、腎上腺素配制的溶質(zhì)液,溶脂完成后置入Trocar做皮下遂道,注入CO2氣,壓力0.80 kPa,送入腔鏡,建立手術(shù)空間。具體手術(shù)過程如乳腺手術(shù)常規(guī)。

1.3 結(jié)果

8例腔鏡下乳腺疾病微創(chuàng)手術(shù)患者,發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例,并發(fā)癥發(fā)生率為25%。其中皮下積液1例,發(fā)生率為 12.5%,占術(shù)后并發(fā)癥的50%;患側(cè)上肢水腫1例,發(fā)生率為12.5%,占術(shù)后并發(fā)癥的50%。8例患者經(jīng)積極有效地處理均痊愈出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

術(shù)前常規(guī)準備:常規(guī)行術(shù)前各項檢查及準備,向患者介紹各項實驗室檢查的目的、注意事項,如心電圖、乳腺X線檢查、胸部平片、尿便常規(guī)、肝腎功能等。術(shù)前一天備皮(剃去同側(cè)腋毛,清洗胸部及同側(cè)腋下皮膚),術(shù)前禁飲食,囑患者術(shù)前保證充足的睡眠。

術(shù)前訓(xùn)練:指導(dǎo)患者深呼吸和腹式呼吸,有效咳嗽、咯痰,以防止術(shù)后并發(fā)肺部感染。訓(xùn)練床上大小便,教會患者練習(xí)握拳,活動腕、肘、肩關(guān)節(jié)的方法。

心理護理:護理人員應(yīng)利用時間進行護理理論宣教[2],介紹手術(shù)醫(yī)師的水平,耐心細致解釋腹腔鏡的手術(shù)過程,并請術(shù)后痊愈的患者現(xiàn)身說法,使所有患者和家屬解除思想顧慮,增強對腔鏡治療的信心。

2.2 術(shù)后護理

術(shù)后常規(guī)護理:術(shù)后全身麻醉未清醒前應(yīng)取平臥位,保持呼吸道通暢,常規(guī)吸氧2～3 h[3]。血壓平穩(wěn)后改為半臥位,以利于引流和改善呼吸功能。術(shù)后3 d內(nèi)患側(cè)上肢制動并抬高,避免上臂外展。

觀察病情變化:術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的生命體征,如血壓、脈搏、呼吸,尤其是呼吸情況,有無呼吸困難、氣胸。觀察傷口敷料是否干燥、彈力繃帶的松緊度,觀察患側(cè)肢端的溫度、顏色、脈搏等,以減少切口的積液,防止切口皮瓣的壞死,利于愈合[4]。

引流管的護理:引流管妥善固定,保持引流管通暢,維持有效的負壓吸引,觀察并記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色,有無出血。引流管一般放置3～5 d,引流液顏色變淡,24 h引流液<10 mL,局部無出血、積液可考慮拔管。

術(shù)后飲食護理:患者術(shù)后6 h無惡心、嘔吐可給予清淡的半流質(zhì)飲食,隨時間推移,建議患者進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

2.3 術(shù)后常見并發(fā)癥和處理

咽部不適:多因氣管插管、手術(shù)刺激、感染等因素對患者生理功能產(chǎn)生的不良應(yīng)激反應(yīng)所致,術(shù)后通常會出現(xiàn)咽干、咽癢、聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難等不適,嚴重時甚至引起肺部感染。術(shù)后早期霧化吸入可預(yù)防腔鏡術(shù)后咽部不適[5]。

惡心嘔吐:多為麻醉藥物所致。術(shù)中靜脈滴注芬太尼、普魯卡因等均可刺激嘔吐中樞引起嘔吐。如術(shù)后惡心嘔吐,可給予肌注胃復(fù)安10 mg,或阿扎司瓊5 mg靜脈推注,并及時清除嘔吐物,更換衣服床單,保持床鋪衣服清潔。同時給患者以心理安慰,消除緊張情緒。

乳頭、乳暈變化:皮下全乳腺切除術(shù)后發(fā)生乳頭、乳暈壞死常是因血運障礙引起。術(shù)中要特別注意保護真皮下血管網(wǎng)。切斷處理乳腺管時應(yīng)避免用超聲刀或電刀長時間持續(xù)操作。直接用超聲刀切斷集束乳管時可因局部過熱導(dǎo)致局部細小血管的熱損傷,引起術(shù)后乳頭因血供障礙壞死。術(shù)后應(yīng)做好敷料浸濕的標志,觀察有無敷料面標志的擴大,認真聽患者的主訴,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。

出血:術(shù)后出血多因腔鏡手術(shù)中止血不徹底所致。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察生命體征變化,如出現(xiàn)血壓下降、心率加速、臉色蒼白、出冷汗、腹部膨脹均要警惕是否有出血。術(shù)后注意觀察引流情況,如引流液呈鮮紅色,出血量超過400 mL/d,應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理,同時采取各種相應(yīng)的護理措施。

血管神經(jīng)損傷:因?qū)η荤R下解剖特點不熟悉,重要結(jié)果特征不了解,可能發(fā)生重要血管、神經(jīng)損傷。因此,必須經(jīng)過專門學(xué)習(xí)、訓(xùn)練,方能開展相應(yīng)乳腺腔鏡手術(shù)及護理。

皮下氣腫:由于該手術(shù)是利用CO2注入組織間隙造成空腔進行操作,如氣體注入壓力控制不當可造成皮下氣腫或縱隔氣胸,進而影響患者的呼吸、循環(huán)功能[6]。術(shù)后注意觀察局部皮膚,觀察皮下氣腫自行吸收的效果,有無呼吸改變,必要時報告醫(yī)生處理。

高碳酸血癥及酸中毒:由于腔鏡手術(shù)在CO2氣腹下完成,術(shù)中可能因大量吸收CO2出現(xiàn)高碳酸血癥及血流動力學(xué)改變。因此,術(shù)后給予低流量氧氣吸入,抽血氣監(jiān)測血氧飽和度并且保持呼吸道通暢。

皮膚出現(xiàn)黃色斑:由于術(shù)中要建立操作空間,游離皮下組織所致的淤血吸收引起皮膚黃色斑[7]。故手術(shù)動作盡量輕柔,順解剖層次分離皮瓣,同時徹底止血。

3 討 論

雖然乳腺腔鏡手術(shù)開展時間不長,但確實已經(jīng)顯示出它特有的優(yōu)勢,產(chǎn)生了巨大影響。作為一種外科技術(shù)創(chuàng)新,它不僅僅是改變了手術(shù)方法,實現(xiàn)了傳統(tǒng)手術(shù)無法完成的操作,且具有明顯的美容效果,更重要的是帶來治療觀念的變化。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用實現(xiàn)了通過微小切口完成復(fù)雜手術(shù)操作的目標,為外科長期追求的創(chuàng)傷更小、治療效果更好、在治愈疾病的同時兼顧患者心理效應(yīng)的手術(shù)目標提供了新的技術(shù)平臺[8]。通過對患者圍手術(shù)期的精心護理,作者體會到,術(shù)前術(shù)后細致周到的護理和嚴密的病情觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前正確選擇腔鏡手術(shù)適應(yīng)證,并有嫻熟的經(jīng)驗是降低腔鏡并發(fā)癥的重要措施。而細致的術(shù)中術(shù)后觀察能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步,腔鏡手術(shù)將代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)。護理工作應(yīng)與時俱進,掌握腔鏡手術(shù)的原理,這樣才能對患者實施有效的護理,提高護理質(zhì)量,為配合醫(yī)生開展新技術(shù)、新項目創(chuàng)造條件。

[1] Kuehn T,SantjohanserC,Grab D,et al.Endoscopic axillarysurgery in breas cancer[J].Br J Surg,2001,88(5):698.

[2] 楊莉,郭俊艷,王平,等.時間護理在婦科腹腔鏡手術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護理,2005,11(1):17.

[3] 崔菊芬,謝建英.吸氧對腹式子宮全切除患者術(shù)后惡心嘔吐影響的研究[J].護士進修雜志,2004,19(1):23.

[4] 鐘小青,吳聲榮.乳腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期心理護理[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生,2004,20(23):113.

[5] 凌巧.沐舒坦霧化吸入預(yù)防直腸癌腹腔鏡術(shù)后咽部不適效果觀察[J].南華大學(xué)學(xué)報,2007,35(6):951.

[6] 王存用.實用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,2002:304.

[7] 胡三元.腹腔鏡臨床醫(yī)治技術(shù)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:144.

[8] 姜軍,楊新華,范林軍,等.腔鏡手術(shù)在乳腺疾病外科治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(3):181.