王 燕

胸腰椎爆裂骨折是臨床常見(jiàn)的損傷，目前手術(shù)治療是最基本的方法?；仡櫣P者所在科2006-04～2009-06采用保留受傷椎體后路環(huán)椎管減壓椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂骨折71例，總結(jié)分析了相關(guān)術(shù)后早期并發(fā)癥的臨床觀察與護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組71例。其中男52例，女19例；年齡18～62歲，平均38歲。受傷原因：墜落傷32例，重物壓傷13例，車(chē)禍傷26例。胸椎骨折19例，腰椎骨折52例；合并傷18例。術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，所有骨折均為爆裂性骨折，累及前柱中柱或三柱，脊髓功能按ASIA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：A級(jí)24例，B及8例，C級(jí)18例，D級(jí)12例，E級(jí)9例。

1.2 方法 71例患者均在全麻下行后路環(huán)椎管減壓椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位固定。

1.3 結(jié)果 71例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重失血1例，創(chuàng)傷性硬脊膜破裂腦脊液漏8例，切口感染3例，延遲愈合3例，骨折復(fù)位不良16例。其中42例患者脊髓功能有一級(jí)以上的好轉(zhuǎn)。

2 并發(fā)癥的臨床觀察與護(hù)理

2.1 嚴(yán)重失血 71例患者中，術(shù)中出血量7000 ml 1例，3000～4000 ml 2 例，2000～3000 ml 6 例，1000～2000 ml 14例，<1000 ml 48例。胸腰椎爆裂性骨折常常是高能量損傷，受傷椎體周?chē)浗M織及鄰近脊椎附件常常合并有次要損傷，手術(shù)時(shí)需要顯露傷椎上下至少1個(gè)以上節(jié)段，也就是幾乎需要將損傷范圍內(nèi)的結(jié)構(gòu)完全顯露，客觀上具有較多的出血機(jī)會(huì)。由于傷后2～3 d正是局部組織創(chuàng)傷出血水腫反應(yīng)高峰時(shí)間，容易導(dǎo)致術(shù)后較多的失血。因此在手術(shù)后第1、2天會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的彌漫性滲血。

2.1.1 觀察內(nèi)容 ①術(shù)后術(shù)區(qū)引流量是術(shù)后滲血的主要觀察指標(biāo)：應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)后24 h內(nèi)的引流量、性質(zhì)及顏色；②術(shù)后生命體征的觀察：血壓、脈搏的監(jiān)測(cè)值應(yīng)與術(shù)前相比，如果血壓下降，脈搏增快，體溫也較手術(shù)前有不同程度的下降，應(yīng)引起高度的重視；③皮膚黏膜的觀察：血壓下降明顯時(shí)，常伴有皮膚黏膜的蒼白，表情淡漠等表現(xiàn)。通過(guò)對(duì)意識(shí)、血壓、脈搏、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，可以評(píng)估失血的程度。

2.1.2 護(hù)理 ①手術(shù)后術(shù)區(qū)引流管應(yīng)及時(shí)連接負(fù)壓吸引器，并保持持續(xù)的負(fù)壓，引流管應(yīng)順著脊柱的方向引出，防止扭曲打折，如果術(shù)后2 h內(nèi)引流量>200 ml，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理；②控制補(bǔ)液的速度和量，確保靜脈輸液的通暢：對(duì)失血量大影響生命體征的，要保證兩路靜脈輸液，晶體和膠體交替使用，如需使用血管活性藥物，嚴(yán)格控制輸液滴速，防止局部滲漏，在大量輸液的同時(shí)，要防止肺水腫的發(fā)生；③多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度的變化：測(cè)量1次/15 min，做好記錄，如果血壓下降和脈搏增快都是血容量不足的表現(xiàn)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理；④術(shù)后患者由于失血和大量輸液，或者輸入冷藏血液，患者通常體溫較低，應(yīng)及時(shí)給患者保暖，及時(shí)調(diào)節(jié)室溫并加蓋被子，改善患者末梢的血液循環(huán)。

2.2 腦脊液漏

2.2.1 觀察內(nèi)容 ①患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀；②術(shù)中有硬脊膜損傷史，切口敷料有明顯潮濕，更換敷料后很快又滲透，質(zhì)稀薄。

2.2.2 護(hù)理 ①術(shù)后采用頭低腳高位休息1周，床頭可抬高30～40°[1]，告知患者不可坐起，切口處壓沙袋，降低胸腰段壓力以減少滲出，促進(jìn)切口愈合[2]，患者在床上可變換體位如俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位等；②保持大便通暢：防止因便秘而增加腹壓，囑患者術(shù)后食用高纖維易消化飲食，對(duì)發(fā)生便秘者，無(wú)糖尿病史患者可服用蜂蜜水，無(wú)效者可使用開(kāi)塞露，蓖麻油等，便秘嚴(yán)重者可清潔灌腸；③保持傷口敷料的干燥與清潔：敷料潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換切口周?chē)姆罅?，敷料外可墊無(wú)菌治療巾，防止因被服的潮濕而污染敷料；④負(fù)壓引流器應(yīng)改為無(wú)壓狀態(tài)，引流器每日更換，接頭處應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止管道的逆行感染。

2.3 骨折復(fù)位不良 對(duì)骨折脫位復(fù)位不良而脊柱穩(wěn)定者，常不需進(jìn)一步處理，可酌情使用支具并延長(zhǎng)支具外固定的時(shí)間[3]。

2.4 切口感染

2.4.1 觀察內(nèi)容 ①切口周?chē)慕M織，有無(wú)紅腫、膿性分泌物、局部溫度高；②體溫的情況：術(shù)后排除外科吸收熱外，有無(wú)異常的體溫升高或不降；③手術(shù)部位的疼痛情況；④血常規(guī)檢驗(yàn)情況。

2.4.2 護(hù)理 ①發(fā)生切口感染應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，清除膿性分泌物和壞死組織，保持切口周?chē)那鍧?，發(fā)現(xiàn)敷料有滲血滲液時(shí)，

要及時(shí)更換，并注意觀察切口周?chē)置谖镱伾母淖儯瑸榱朔乐鼓嫘懈腥?，杜絕一切可能引起感染的因素，應(yīng)盡快拔除術(shù)區(qū)引流管[4]；②有研究表明，導(dǎo)致無(wú)菌手術(shù)切口感染的主要因素是外界細(xì)菌的污染[5]，因此，保證患者的住院環(huán)境的清潔是預(yù)防感染重要因素之一，應(yīng)做好床單位的整潔，搞好探視和陪護(hù)人員的限制與教育，病室內(nèi)保持良好的通風(fēng)，每日用消毒液擦拭病室內(nèi)的物品，醫(yī)務(wù)人員換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作防止交叉感染；③按醫(yī)囑按時(shí)給以抗生素治療，并根據(jù)切口周?chē)置谖锏呐囵B(yǎng)情況和藥敏試驗(yàn)有效使用抗生素；④鼓勵(lì)患者盡可能早日進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體的抵抗能力。

3 討論

3.1 術(shù)后大出血 胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后大出血是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。提示醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和患者的條件，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，減少損傷。術(shù)后加強(qiáng)觀察與護(hù)理，及時(shí)補(bǔ)足血容量，控制補(bǔ)液量是關(guān)鍵。

3.2 謹(jǐn)慎操作細(xì)致護(hù)理是關(guān)鍵 手術(shù)后硬脊膜的損傷造成的腦脊液漏嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起不良的后果，切口和顱內(nèi)的感染有時(shí)還會(huì)危及患者的生命[6]。因此術(shù)中謹(jǐn)慎的操作和術(shù)后嚴(yán)格的觀察及細(xì)致的護(hù)理是防止繼發(fā)性損傷的重要手段，任何環(huán)節(jié)的不慎都會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的損傷，甚至?xí)斐刹豢赏旎氐挠绊憽?/p>

3.3 手術(shù)切口感染 可由多種因素造成。創(chuàng)傷后機(jī)體的修復(fù)能力降低是患者內(nèi)在的感染因素[7]。創(chuàng)傷后大部分患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)仍然存在，由此導(dǎo)致的高血糖及患者的基礎(chǔ)病、手術(shù)中操作環(huán)境等都是引起感染的重要原因。因此護(hù)理中應(yīng)仔細(xì)觀察，早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染的跡象，早期處置是控制感染的關(guān)鍵。在目前廣泛使用抗生素的情況下，患者的體溫變化不具備特異性，甚至體溫有時(shí)表現(xiàn)為一直正常。所以觀察的重點(diǎn)應(yīng)是切口本身，滲出物和分泌物的性質(zhì)、量，切口周?chē)钠つw情況。護(hù)理中，盡可能改善患者的局部住院環(huán)境，控制床單元人員的密度。

3.4 護(hù)理效果評(píng)價(jià) 在對(duì)患者的臨床觀察與護(hù)理中，要注意對(duì)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理的情況，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，以提高護(hù)理質(zhì)量。

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